| Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20___ год в соответствии с п. 1.3.2 Порядка | |||||
| Учреждение: ________________________________________________________ | |||||
| п/п | наименование лекарственных препаратов | численность граждан, которым выписаны лекарственные препараты, человек | стоимость лекарственных препаратов на 1-го человека, рублей | объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20 году, рублей | примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| ИТОГО: | x | x | x | ||
| Руководитель (уполномоченное лицо) | ________________ (подпись) | _________________ (ФИО) | |||
| Исполнитель | ________________ (подпись) | _________________ (ФИО) | |||
| Телефон: _______________________ |