Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20____ год в соответствии с п. 1.3.1.7 Порядка
чреждение: ________________________________________________________
N п/п	направление расходования средств (в соответствии с п. 1.3.1.7 Порядка)	количество случаев, по которым оказывалась паллиативная медицинская помощь	нормативы затрат на единицу объема паллиативной медицинской помощи, рублей	Объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20___ году, рублей	примечания
"_	1	2	3	4
1
2
...
n
ИТОГО:	x	x
Руководитель (уполномоченное лицо)	________________ (подпись)	_________________ (ФИО)
Исполнитель	n ИТОГО:x x x x ются субс	_________________ (ФИО)
Телефон: _______________________