Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20___ год в соответствии с п. 1.3.1.1-1.3.1.6 Порядка
Учреждение: ________________________________________________________
N	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Российской Федерации, граждане Украины, граждане Донецкой Народной Республики, граждане Луганской Народной Республики и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшие территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, до получения ими полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая	Граждане Российской Федерации, граждане Украины, граждане Донецкой Народной Республики, граждане Луганской Народной Республики и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшие территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)	Средняя стоимость лечения одного пациента в текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)	Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 x гр. 5 + гр. 6 x гр. 7 + гр. 8 x гр. 9 + гр. 4 x гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) x гр. 10)
			Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в неотложной форме при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)	вызов							X
2	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)	случай госпитализации							X
3	Первичная медико-санитарная помощь	посещение							X
4	Санитарно-авиационная эвакуация	случай	X	X					X
5	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования)	случай госпитализации			X	X	X	X	X
6	Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации)	случай госпитализации	X	X		X		X
Руководитель (уполномоченное лицо)	________________ (подпись)	_________________ (ФИО)
Исполнитель	________________ (подпись)	_________________ (ФИО)
Телефон: _______________________