Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20___ год
Учреждение: ________________________________________________________
N п/п	наименование медицинских изделий	планируемая стоимость медицинских изделий, рублей	количество медицинских изделий, единиц	объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20___ году, рублей	примечание
0	1	2	3	4	5
1
2
...
n
ИТОГО:	x			x
Руководитель учреждения ____________________________________________
Исполнители ______________________________________________________
телефон ____________________