Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20__ год
Учреждение: ____________________________________________________________________________________________________
N п/п	наименование оборудования / медицинских изделий / медицинского инвентаря и прочих основных средств и материальных запасов	планируемая стоимость оборудования / медицинских изделий / медицинского инвентаря и прочих основных средств и материальных запасов, рублей	количество оборудования / медицинских изделий / медицинского инвентаря, единиц	объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20__ году, рублей	примечание
0	1	2	3	4	5
1
2
...
n
ИТОГО:		x		x
Руководитель учреждения	_________________________________________________________________ (ФИО)
Исполнители	_________________________________________________________________ (ФИО полностью)
		телефон ___________________________