Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20__ год
Учреждение: ____________________________________________________________________________________________________
N п/п	наименование товара в соответствии с единым справочником-каталогом лекарственных препаратов	стоимость вакцины для профилактики пневмококковых инфекций, рублей	количество вакцины	объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20__ году	примечания
0	1	2	3	4	5
1
2
...
n
ИТОГО:	x	x		x
Руководитель учреждения	__________________________________ (подпись)	_______________________________ (ФИО)
Исполнители	__________________________________ (подпись)	_______________________________ (ФИО полностью)
		телефон ___________________________