Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20__ год
Учреждение: ____________________________________________________________________________________________________
N п/п	наименование диагностического средства или медицинского изделия, планируемого к закупке	количество диагностических средств или медицинских изделий	средняя стоимость 1-го диагностического средства или медицинского изделия, рублей	объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20___ году (руб.)	примечание
0	1	2	3	4	5
1
2
...
n
ИТОГО:		x		x
Руководитель учреждения	_________________________________________________________________ (ФИО)
Исполнители	_________________________________________________________________ (ФИО полностью)
		телефон ___________________________