Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20__ год
Учреждение: ____________________________________________________________________________________________________
N п/п	наименование выплаты/препарата	количество лекарственных препаратов	средняя стоимость 1-го лекарственного препарата, рублей	объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20__ году (руб.)
0	1	2	3	4
1
2
...
n
ИТОГО:	x	x
Руководитель учреждения _________________________________________________________________________________________
Исполнители ____________________________________________________________________________________________________