| Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20__ год | ||||||
| Учреждение: __________________________________________ | ||||||
| N п/п | Наименование лекарственного препарата / средств диагностики / расходного материала / вакцины / услуг | Количество лекарственных препаратов / средств диагностики / расходных материалов / вакцины / услуг | Средняя стоимость лекарственного препарата / средства диагностики / расходного материала / вакцины / услуг, рублей | Объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20__ году (гр. 2 x гр. 3), рублей | Количество граждан-получателей <*> | Примечание <**> |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ... | ||||||
| n | ||||||
| ИТОГО: | x | x | x | |||
| Руководитель учреждения | ______________ (подпись) | ___________________ (ФИО) | ||||
| Исполнители | ______________ (подпись) | ___________________ (ФИО полностью) | ||||
| телефон ____________ | ||||||
| -------------------------------- <*> указывается информация о численности граждан-получателей. <**> указывается мероприятие утвержденной ВЦП на текущий финансовый год, в рамках которого приобретаются лекарственные препараты / средства диагностики / расходные материалы / вакцина / услуги. |