Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20__ год
Учреждение: ________________________________
N п/п	наименование субсидии	стоимость лечения, рублей;	среднегодовое количество граждан, получающих лечение	объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20__ году (руб.)	примечание
0	1	2	3	4	5
1
2
...
n
ИТОГО:				x
Руководитель учреждения	___________________ (ФИО)
Исполнители	___________________ (ФИО полностью)
		телефон ____________