Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20__ год
Учреждение: _____________________________________________
N п/п	Перечень оборудования, медицинских <*> изделий, медицинского инвентаря	Количество оборудования, единиц	Стоимость единицы оборудования, медицинских изделий, медицинского <**> инвентаря, рублей	Объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20__ году, рублей	Примечание
0	1	2	3	4	5
1
2
...
n
ИТОГО:		x		x
Руководитель учреждения	_______________ (подпись)	___________________ (ФИО)
Исполнители	_______________ (подпись)	___________________ (ФИО полностью)
		телефон ____________
--------------------------------      <*> планируемый к приобретению учреждением перечень медицинских изделий, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 февраля 2019 года N 90н "Об утверждении перечня медицинских изделий для оснащения региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений, расположенных на базе медицинских организаций, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации".      <**> информация о стоимости (средней стоимости) планируемого к приобретению оборудования, медицинских изделий, медицинского инвентаря.