Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20__ год
Учреждение: ________________________________________________
N п/п	Направление расходования средств (в соответствии с п. 1.3.2-1.3.4 Порядка)	Количество медицинских изделий/автомобилей/лекарственных препаратов, единиц	Предполагаемая стоимость медицинских изделий/автомобилей/лекарственных препаратов, рублей	Объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20__ году, рублей	Примечания
0	1	2	3	4
1
2
П
ИТОГО:	x	x
Руководитель учреждения	_________________________ (подпись) (ФИО)
Исполнители	________________________ (подпись) (ФИО)
	Телефон: ________________________