Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20__ год
Учреждение: ___________________________________________
N п/п	Направление расходования средств (в соответствии с п. 1.3.1 Порядка) <*>	Количество медицинских изделий, единиц	Стоимость медицинских изделий, рублей	Объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20__ году, рублей	Примечание
0	ан	2	3	4
1
2
...
n
ИТОГО:	x	x
Руководитель учреждения	_______________ (подпись)	___________________ (ФИО)
Исполнители	_______________ (подпись)	___________________ (ФИО полностью)
		телефон ____________
--------------------------------      <*> с указанием оснащаемой медицинской организации.