Отчет о достижении значений результатов предоставления Субсидии по состоянию на 1 ____________ 20__ г.
Наименование Учреждения _____________________________________ КОДЫ
Наименование Учредителя _____________________________________ Дата
Тип, наименование структурного элемента государственной программы <1> _____________________________________ по Сводному реестру
Наименование Субсидии _____________________________________ по Сводному реестру
Вид документа ______________________________________ (первичный - "0", уточненный - "1", "2", "3", "...") по БК
Номер соглашения
Периодичность: месячная, квартальная, годовая Дата соглашения
Единица измерения: руб.
по ОКЕИ 383
Раздел 1. Информация о достижении значений результатов предоставления Субсидии и обязательствах, принятых в целях их достижения
Направление расходов Результат предоставления Субсидии Единица измерения Код строки Плановые значения Размер Субсидии, предусмотренный Соглашением Фактически достигнутые значения Объем обязательств, принятых в целях достижения результатов предоставле ния Субсидии Неиспользованный объем финансового обеспечения (гр. 10 - гр. 17)
на отчетную дату отклонение от планового значения причина отклонения
наименование код по БК тип наименование наименование код по ОКЕИ с даты заключения Соглашения из них с начала текущего финансового года с даты заключения Соглашения из них с начала текущего финансового года в абсолютных величинах (гр. 8 - гр. 11) в процентах (гр. 13 / гр. 8 x 100%) код наименование обязательств денежных обязательств
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0100
в том числе:
0200
в том числе:
Всего:
Руководитель (уполномоченное лицо) ________________ (должность) ____________________________ (подпись) ___________________      (расшифровка подписи)
Исполнитель ________________ (должность) ________________________________ (фамилия, инициалы) __________________ (подпись)
"___" ___________ 20____ г.
Раздел 2. Сведения о принятии отчета о достижении результатов предоставления Субсидии
Наименование показателя Код по бюджетной классификации Российской Федерации Код Субсидии КОСГУ Сумма
с начала заключения Соглашения из них с начала текущего финансового года
1 2 3 4 5 6
Объем Субсидии, направленной на достижение результатов
Объем Субсидии, потребность в которой не подтверждена
Объем Субсидии, подлежащей возврату в бюджет
Сумма штрафных санкций (пени), подлежащих перечислению в бюджет
Руководитель      (уполномоченное лицо) ____________ (должность) ___________ (подпись) ________________ (расшифровка подписи)
Исполнитель ____________ (должность) _____________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись)
"____" _________ 20____ г.