Форма заявления о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от семнадцати до восемнадцати лет (далее - выплата) <1>
В отделение по работе с гражданами государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия" __________________________________________________________________ (муниципальный район (округ), городской округ Республики Карелия)
Прошу установить выплату <2>
1. Сведения о заявителе ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия	____________________________________
Имя	____________________________________
Отчество (при наличии)	____________________________________
СНИЛС	____________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <3>	____________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)	____________________________________
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова))	____________________________________
Адрес места жительства <4>	____________________________________
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <5>	____________________________________ (номер записи акта) ____________________________________ (дата составления записи акта) ____________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <5>	да/нет (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга <6>	____________________________________ ____________________________________ (номер записи акта) ____________________________________ (дата составления записи акта) ____________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства <6>	да/нет (нужное подчеркнуть)
Место работы <7>	____________________________________
ИНН работодателя (налогового агента) <8>	____________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <9>	____________________________________ ____________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <10>	да/нет (нужное подчеркнуть)
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)	____________________________________
2. Сведения о супруге заявителя <11>
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия	____________________________________
Имя	____________________________________
Отчество (при наличии)	____________________________________
СНИЛС	____________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <3>	____________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)	____________________________________
Место работы <7>	____________________________________ ____________________________________
ИНН работодателя (налогового агента) <8>	____________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <9>	____________________________________
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <10>	да/нет (нужное подчеркнуть)
3. Сведения о детях заявителя <12>
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия	____________________________________
Имя	____________________________________
Отчество (при наличии)	____________________________________
СНИЛС	____________________________________
Гражданство	____________________________________
Реквизиты записи акта о рождении	____________________________________ (номер записи акта) ____________________________________ (дата составления записи акта) ____________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <3>
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем / иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <13>	да/нет (нужное подчеркнуть)
Подаю заявление о назначении выплаты на этого ребенка <14>	да/нет (нужное подчеркнуть)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается в образовательной организации, реализующей образовательные программы начального общего, основного общего и среднего общего образования	да/нет (нужное подчеркнуть)
Обучается в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам). Обучается в образовательной организации, реализующей образовательные программы начального общего, основного общего и среднего общего образования	да/нет (нужное подчеркнуть)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время) <15>	да/нет (нужное подчеркнуть) ____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <15>	да/нет (нужное подчеркнуть) ____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления
Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством)
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное средства, самоходная машина или другой вид техники, которые предоставлены уполномоченным исполнительным органом Республики Карелия или органами местного самоуправления муниципальных районов, муниципальных округов и городских округов Республики Карелия в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества (за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельный участок (земельные участки), которые предоставлены уполномоченным исполнительным органом Республики Карелия или органами местного самоуправления муниципальных районов, муниципальных округов и городских округов Республики Карелия в рамках государственной социальной поддержки семьи, в том числе многодетной, или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества (за исключением средств материнского (семейного) капитала)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельный участок (земельные участки), предоставленный (предоставленные) в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске, а также в отношении которых установлен запрет на регистрационные действия
Ваша семья имеет статус многодетной
Вы или члены вашей семьи относитесь к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, ведете традиционный образ жизни и традиционную хозяйственную деятельность
Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершим
Члены вашей семьи находятся в розыске
Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 г. N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите военную службу в настоящее время
Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов <16>
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <17>
Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов <18> (рублей, копеек) _______________
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации
Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) и не получали стипендию
Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву
Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность, в том числе в случае лечения ребенка
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа доставки выплаты Прошу выплату осуществлять через:
кредитную организацию наименование кредитной организации	_____________________________________
БИК кредитной организации	_____________________________________
номер счета заявителя	_____________________________________
почтовое отделение адрес получателя	_____________________________________
Адрес доставки совпадает с адресом проживания	да/нет (нужное подчеркнуть)
Дата "__" ___________ 20__ г.	Подпись заявителя _____________
--------------------------------      <1> В случае обращения в целях изменения способа доставки выплаты заявление подается по форме согласно приложению.      <2> В случае назначения выплаты право на получение пособия на ребенка, предусмотренного статьей 3 Закона Республики Карелия от 16 декабря 2005 года N 927-ЗРК "О некоторых вопросах социальной поддержки граждан, имеющих детей" (в редакции, действовавшей до 1 января 2023 года), будет утрачено.      <3> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.      В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.      <4> Указывается адрес места жительства (пребывания). В случае отсутствия подтвержденного места жительства (пребывания) заявление может быть подано по месту фактического проживания.      <5> Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)".      <6> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".      <7> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.      <8> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.      <9> Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в такой период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.      <10> Заполняется для лиц женского пола. Для заявителя заполняется при подаче заявления на выплату одним из родителей или иным законным представителем ребенка в возрасте от семнадцати до восемнадцати лет.      <11> Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".      <12> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности (при наличии таких детей).      <13> Заполняется, если в графе "Заявитель является для ребенка" статус "иной законный представитель".      <14> Заполняется при подаче заявления на выплату одним из родителей или иным законным представителем ребенка в возрасте от семнадцати до восемнадцати лет.      <15> Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.      <16> В случае постоянного проживания на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов документы (сведения), необходимые для назначения выплаты, представляются лично в отделение по работе с гражданами государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия" по месту жительства, осуществляющее назначение выплаты, в том числе без перевода на русский язык.      <17> Заявитель в целях уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:      сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;      сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;      сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;      сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;      закрытие вклада (счета), по которому получен доход в виде процентов, начисленных на остаток, не позднее чем за 6 месяцев до даты обращения за назначение выплаты.      <18> Указывается совокупная сумма полученных алиментов заявителем и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.