Отчет о достижении результатов предоставления Субсидии и показателей, необходимых для достижения результатов предоставления Субсидии, по состоянию на "___" __________ 20__ г.
Наименование Учредителя ______________________ Наименование Учреждения ______________________
Наименование субсидии	Плановые значения	Единица измерения по ОКЕИ	Фактически достигнутые значения	Причина отклонения фактически достигнутого значения от планового значения
		наименование	код	на отчетную дату	отклонение от планового значения в процентах
Руководитель      (уполномоченное лицо)	__________ (должность)	_____________ (подпись)	_________________ (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	_______________________ (подпись)	_______________ (расшифровка подписи)
"___" __________ 202__ г.