| В отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в _________________________________________ - (города, района) от__________________________________________ ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) паспорт серии ________ N ____________________, ____________________________________________ (кем и когда выдан) адрес регистрации ____________________________ ____________________________________________, адрес фактического проживания _______________, ____________________________________________, ____________________________________________, телефон ____________________________________, e-mail ______________________________________ | ||
| ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
| Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости приобретенной самостоятельно путевки для ребенка _________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________ (дата рождения) __________________________________________________________________________ (место учебы) __________________________________________________________________________ (школа, класс) в загородный стационарный оздоровительный лагерь, санаторно-курортную организацию (детский санаторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия) или иную организацию, основная деятельность которой направлена на реализацию услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, ребенку, расположенный(ую) на территории: __________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование) За период: ________________________________________________________________ Основание трудной жизненной ситуации: ребенок, проживающий в малоимущей семье; ребенок-инвалид; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в специальном учебно-воспитательном учреждении или в специализированном учреждении для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации; (нужное подчеркнуть) иная трудная жизненная ситуация (указать _____________________________) К заявлению прикладываю следующие документы: __________________________________________________________________________ | ||
| N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
| 4. | ||
| Прошу сумму компенсаций перечислить на лицевой (расчетный) счет N ________________ кредитного учреждения (банка) _____________________________. Подтверждаю, что ребенку в году не предоставлялась путевка в __________ году не предоставлялась путевка в организацию оздоровительного отдыха с полной или частичной оплатой из бюджетов всех уровней. __________________________________________________________________________ Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. О праве Отделения проверить достоверность сведений, проинформирован. | ||
| "__" __________ 20___ года _______________________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) | |
| Расписка-уведомление Заявление и документы гр. _____________________________________________________________________ Регистрационный номер заявления | ||
| Принял | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
| - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) | ||
| Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ______________________________________________________________________ Регистрационный номер заявления | ||
| Принял | Дата приема заявления | Подпись специалиста |