| Министерство природных ресурсов и экологии Республики Карелия от _______________________________ _________________________________ _________________________________ (для юридического лица указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии); для лица, действующего на основании доверенности, - фамилия, имя, отчество лица, действующего на основании доверенности) | ||
| ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда | ||
| Прошу выдать разрешение на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда | ||
| 1. Сведения о заявителе | ||
| Для юридического лица | Для индивидуального предпринимателя | |
| полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма | фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| юридический адрес, почтовый адрес | адрес места жительства | |
| банковские реквизиты | данные документа, удостоверяющего личность | |
| контактный телефон, электронная почта | ||
| 2. Сведения о землях лесного фонда, необходимых для выполнения работ по геологическому изучению недр | ||
| местоположение лесного участка (лесничество, участковое лесничество, лесничество по материалам лесоустройства, лесной квартал, лесотаксационный выдел) | ||
| площадь лесного участка | ||
| срок выполнения работ | ||
| основание выполнения работ (реквизиты лицензии, государственного контракта на право проведения работ) | ||
| 3. Перечень документов, прилагаемых к заявлению | ||
| Наименование | Количество листов | |
| 1. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, индивидуальных предпринимателей (при наличии) | ||
| 2. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя) | ||
| 3. Копия лицензии на пользование недрами или копия государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр для государственных нужд (при наличии) | ||
| 4. Картографические материалы, содержащие местоположение и площадь земель лесного фонда, на которых планируется выполнение работ по геологическому изучению недр | ||
| _____________ (дата) | ________________ (подпись) | __________________________ (расшифровка подписи) |
| М.П. (при наличии) |