Выписка об учитываемых суммах задолженности по платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации
__________________________________________________________________________ организационно-правовая форма, полное наименование организации (ФИО, __________________________________________________________________________ дата рождения физического лица), ИНН/КПП/ОГРН по состоянию на ________________ года
N п/п	Код бюджетной классификации доходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации	Наименование кода бюджетной классификации доходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации	Дата начала и дата окончания образования задолженности (период образования задолженности)	Реквизиты документа-основания	Сумма долга (руб.)
				наименование	дата	номер
Итого:
Руководитель администратора доходов бюджета Республики Карелия	_____________________/ (подпись)	____________________/ (фамилия, инициалы)
Специалист, составивший выписку	_____________________/ (подпись)	____________________/ (фамилия, инициалы)
Дата
М.П.