| Критерий | Уровень активности | Баллы |
| 1. Использование телефона | Может пользоваться самостоятельно | 3 |
| Может пользоваться с небольшой помощью или набирая только хорошо знакомые номера | 2 | |
| Не может пользоваться телефоном | 1 | |
| 2. Передвижение на расстояния, куда нельзя дойти пешком | Может передвигаться самостоятельно, в том числе на общественном транспорте или на такси | 3 |
| Может передвигаться с незначительной помощью самостоятельно, на общественном транспорте или на такси | 2 | |
| Не передвигается | 1 | |
| 3. Мелкие покупки в магазине | Может делать самостоятельно | 3 |
| С незначительной помощью | 2 | |
| Не в состоянии делать покупки | 1 | |
| 4. Приготовление пищи | Может готовить самостоятельно | 3 |
| Может готовить с незначительной помощью | 2 | |
| Самостоятельно готовить не в состоянии | 1 | |
| 5. Ведение домашнего хозяйства | Может вести самостоятельно | 3 |
| Может вести с незначительной помощью | 2 | |
| Домашнее хозяйство вести не в состоянии | 1 | |
| 6. Рукоделие (ремесло, ручной труд) | Может заниматься им самостоятельно | 3 |
| С незначительной помощью | 2 | |
| Заниматься рукоделием (ручным трудом) не в состоянии | 1 | |
| 7. Стирка | Может стирать самостоятельно | 3 |
| С незначительной помощью | 2 | |
| Заниматься стиркой не в состоянии | 1 | |
| 8. Прием медикаментов | Может принимать лекарства самостоятельно (в правильной дозировке и в соответствующее время) | 3 |
| С незначительной помощью (кто-нибудь определяет точную дозу или напоминает о лекарствах) | 2 | |
| Самостоятельно принимать лекарства не в состоянии | 1 | |
| 9. Использование личных финансов | Распоряжается ими самостоятельно | 3 |
| Распоряжается с незначительной помощью | 2 | |
| Распоряжаться деньгами не в состоянии | 1 | |
| Сумма баллов |