Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	Адрес проживания, контактный телефон	Виды и периодичность помощи
12. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска <2> 1. Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): ___________ 2. Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): __________ 3. Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: ____________ 4. Степень зависимости гражданина от посторонней помощи: ______________      Выявлены факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие и использование технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие факторы (указать) ____________________________________________ _______________________________________________________________
13. Состояние здоровья гражданина (подчеркнуть): Зрение (зрячий, пользуется очками, слабовидящий, незрячий) Слух (абсолютный слух и понимание, слабослышащий, глухой) Способность говорить и выражать мысли на родном языке (способен говорить и выражать мысли, не способен говорить и выражать мысли) Болевые ощущения при движении (есть, нет) Иные сведения о состоянии здоровья гражданина, необходимые для оценки условий его жизнедеятельности _______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
14. Использование индивидуальных вспомогательных средств:
Инвалидная коляска
Трость
Слуховой аппарат
Очки
Костыли
Ходунки
другое (указать) _____________________________________________
15. Потребность гражданина в предоставлении помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) (указать конкретный вид помощи) медицинской _____________________________________________________ психологической __________________________________________________ педагогической ____________________________________________________ юридической _____________________________________________________ социальной _______________________________________________________ иной помощи _____________________________________________________
--------------------------------      <2> заполняется в отношении граждан, указанных в пункте 14 Порядка.
16. Рекомендуемая форма социального обслуживания: стационарная <3> _______ полустационарная _________ на дому ___________
17. Социальные услуги, рекомендуемые гражданину: