| _________________________________________________________________ (наименование организации, составившей акт) | |||||
| Акт оценки условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина <*> от "___" __________ 20__ года | |||||
| Представить сведения для оценки условий жизнедеятельности СОГЛАСЕН / НЕ СОГЛАСЕН _________________________ | |||||
| (нужное подчеркнуть) | (подпись гражданина) | ||||
| 1. Сведения о гражданине: | |||||
| Дата подачи заявления | |||||
| Ф.И.О. гражданина (полностью) | |||||
| Дата рождения | |||||
| Адрес фактического проживания (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом) | |||||
| Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом) | |||||
| Место работы с указанием должности и адреса (для работающих граждан) | |||||
| Обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации") | |||||
| Наличие инвалидности (группа) | |||||
| Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (да/нет, реквизиты) | |||||
| Право на внеочередной, первоочередной или преимущественный прием в организации социального обслуживания в соответствии с Порядком предоставления социальных услуг совершеннолетним гражданам поставщиками социальных услуг в Республике Карелия, утвержденным приказом Министерства социальной защиты Республики Карелия от 23.05.2018 N 302-П (указать к какой категории относится гражданин и каким документом подтверждено право). -------------------------------- <*> отнесение заявителя к числу одиноких граждан, полностью утративших способность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, осуществляется на основании информации, собранной в ходе оценки условий жизнедеятельности. При наличии прикладываются ходатайства органов местного самоуправления, медицинских организаций и т.д. | Категория: | ||||
| Документ: | |||||
| 2. Обращение за предоставлением социальных услуг: | |||||
| впервые | |||||
| повторно | |||||
| 3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг: | |||||
| Дата | Номер | Форма социального обслуживания | Срок действия | Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения) | |
| 4. Условия проживания: | |||||
| Проживает в стационарном учреждении социального обслуживания, и не имеет жилья | |||||
| Проживает в стационарном учреждении социального обслуживания, и имеет жилье | |||||
| - жилье благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное | |||||
| - состояние жилья (пригодное / непригодное для проживания) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ | |||||
| Жилищные условия: <1> - отдельная квартира, свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире, барак - жилье благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное - общая, жилая площадь __________, количество комнат __________ - санитарное состояние помещений (хорошее / удовлетворительное / плохое / антисанитарное) - состояние жилья (пригодное / непригодное для проживания) - жилье в собственности, социальный найм, съемное - жилье отсутствует (причины) | |||||
| Наличие коммунальных удобств: | холодная вода | горячая вода | |||
| канализация | ванная | баня | |||
| центральное отопление | печное отопление | потребность в топливе | |||
| этаж | лифт | мусоропровод | |||
| Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) | |||||
| 5. Барьеры во внешнем окружении: <1> - колонка ________ метров - продуктовый магазин ________ метров - аптека _______ метров - транспорт ________ метров - почтовое отделение, кредитная организация _______ метров | |||||
| 6. Характеристики имущественного положения <1> Наличие бытовой техники и предметов первой необходимости (+/-): - Электрическая / газовая плита - Стиральная машинка - Постельные принадлежности, спальное место - Кухонная утварь - Одежда, обувь | |||||
| 7. Семейное положение <1> | |||||
| Семейный статус: | |||||
| одинокий(ая) | одиноко проживающий(ая) | ||||
| одинокий(ая) (одиноко проживающая) супружеская пара | |||||
| проживает в семье близких или иных родственников | |||||
| иное (указать) | |||||
| 8. Гражданин признан недееспособным | |||||
| Установлено опекунство: | |||||
| Да | |||||
| Ф.И.О., контактные данные опекуна ____________________________________ _________________________________________________________________ | |||||
| Нет | |||||
| Функции законного представителя осуществляет стационарное учреждение социального обслуживания | |||||
| 9. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином: <1> |