| 1. | Дата "___" ___________ | |
| 2. | Дата представления документов | |
| 3. | Наименование заявителя | |
| 4. | Наименование и адрес объекта | |
| 5. | Фамилия и инициалы лица, представившего заявление | |
| 6. | Фамилия, инициалы лица, принявшего документы | |
| 7. | Наименование документов (томов) | |
| 8. | Количество томов | |
| 9. | Номер дела по проведению проверки достоверности сметной стоимости | |
| 10. | Номер отказа (возврата) в приеме документации | |
| 11. | Подпись лица, получившего отказ в приеме (возврате) документации | |
| 12. | Примечание |