ОТЧЕТ о достижении результата предоставления субсидии, значений показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии (наименование субсидии) за ___ 20__ г.
(наименование учреждения)
Наименование результата, показателя	Единица измерения	Значения показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии	Информация о причинах недостижения показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии
		план	факт
Руководитель учреждения
	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.	"____" _______________ 20__ г.