| Форма заявления на назначение единовременной социальной выплаты (поощрения) для спортсменов от 14 лет и старше | ||||
| Министру спорта Самарской области | ||||
| (фамилия и инициалы) | ||||
| от спортсмена | ||||
| (фамилия, имя, отчество полностью) | ||||
| по виду спорта | ||||
| Заявление | ||||
| Прошу предоставить мне единовременную социальную выплату (поощрение) за ____ квартал 20___ года по итогам выступления на | ||||
| (наименование соревнования с указанием вида спорта, сроки соревнования и место проведения) | ||||
| за занятое ______________ место. | ||||
| Единовременную социальную выплату (поощрение) прошу перечислить на л/счет | ||||
| . | ||||
| Реквизиты банка: | ||||
| Банк | ||||
| Р/с | ||||
| Кор./с | ||||
| БИК | ||||
| ИНН | ||||
| ОКПО | ||||
| ОКОНХ | ||||
| КПП | ||||
| Обработку моих персональных данных разрешаю. | ||||
| Контактный телефон: | ||||
| (дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| С согласия законного представителя <*>: | ||||
| (расшифровка подписи) | (подпись) |