| Форма заявления на назначение единовременной социальной выплаты (поощрения) для спортсменов младше 14 лет | ||||
| Министру спорта Самарской области | ||||
| (фамилия, инициалы) | ||||
| от | ||||
| (фамилия, имя, отчество законного представителя полностью) | ||||
| Заявление | ||||
| Прошу предоставить единовременную социальную выплату (поощрение) за _______ квартал 20___ года моему сыну (дочери и другое) | ||||
| (фамилия, имя, отчество спортсмена) | ||||
| по итогам выступления на | ||||
| (наименование соревнования с указанием вида спорта, сроки | ||||
| и место проведения соревнования) | ||||
| за занятое ___________ место. | ||||
| Единовременную социальную выплату (поощрение) прошу перечислить на л/счет | ||||
| . | ||||
| (фамилия, имя, отчество законного представителя или спортсмена, номер лицевого счета) | ||||
| Реквизиты банка: | ||||
| Банк | ||||
| Р/с | ||||
| Кор./с | ||||
| БИК | ||||
| ИНН | ||||
| ОКПО | ||||
| ОКОНХ | ||||
| КПП | ||||
| Контактный телефон (мобильный): | ||||
| Обработку моих персональных данных разрешаю. | ||||
| (дата) | (подпись законного представителя) | (расшифровка подписи) |