N п/п

Наименование учреждения

Объемы медицинской помощи (по видам) (единиц)

Примечание (причины неисполнения)

утверждено на год

утверждено на отчетный период

выполнено в отчетном периоде

процент исполнения от утвержденного объема на отчетный период

всего

в том числе

всего

в том числе

всего

в том числе

всего

в том числе

бюджет

обязательное медицинское страхование (далее - ОМС)

бюджет

ОМС

бюджет

ОМС <**>

бюджет

ОМС

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Итого