| N п/п | ФИО общественного наблюдателя | N удостоверения | Паспортные данные (серия, номер) | Год рождения | Место работы, должность | Место (пункт) осуществления общественного наблюдения <3> | Дата проведения мероприятия | Контактный телефон (сотовый) | Адрес электронной почты | Дата выдачи удостоверения | Подпись лица, получившего удостоверение | Подпись лица, выдавшего удостоверение |
| 1. | ||||||||||||
| 2. | ||||||||||||
| 3. | ||||||||||||
| 4. | ||||||||||||
| 5. |