| Почтовый адрес | |
| Телефон | |
| Сайт в сети "Интернет" | |
| Адрес электронной почты | |
| Фамилия, имя, отчество учредителей (участников, членов) | |
| Наименование должности руководителя | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| Количество и наименования субъектов Российской Федерации, муниципальных образований Владимирской области, на территории которых были реализованы проекты субъекта МСП (география реализации проектов) | |
| Общая сумма денежных средств, полученных субъектом МСП в предыдущем году, тыс. рублей | |
| Общая сумма полученной чистой прибыли от осуществления деятельности субъекта МСП, полученная в предыдущем году, тыс. рублей | |
| Численность работников | |
| Уровень софинансирования проекта (не менее 25% от размера расходов, предусмотренных на реализацию проекта) | |
| Далее заполняется субъектами МСП социальными предприятиями по результатам деятельности за предыдущий год | |
| 1 категория социального предприятия | |
| Наличие работников, отнесенных к категории социально уязвимых (процент от общего количества работников) | |
| Доля расходов на оплату труда работников, отнесенных к категории социально уязвимых, в расходах на оплату труда (процент от расходов на оплату труда) | |
| 2 категория социального предприятия | |
| Доля доходов от осуществления деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общих доходов) | |
| Доля полученной чистой прибыли, направленной на осуществление деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общей чистой прибыли) | |
| 3 категория социального предприятия | |
| Доля доходов от осуществления деятельности по производству товаров (работ, услуг), предназначенных для граждан, отнесенных к категориям социально уязвимых (процент от общих доходов) | |
| Доля полученной чистой прибыли, направленной на осуществление деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общей чистой прибыли) | |
| 4 категория социального предприятия | |
| Доля доходов от осуществления деятельности, направленной на достижение общественно полезных целей и способствующей решению социальных проблем общества (процент от общих доходов) | |
| Доля полученной чистой прибыли, направленной на достижение общественно полезных целей и способствующих решению социальных проблем (процент от общей чистой прибыли) | |
| Молодой предприниматель | |
| Наличие сотрудников в штате молодого предпринимателя, включая самого молодого предпринимателя (чел.) | |
| Срок деятельности МСП (мес.) | |
| Достоверность сведений подтверждаю | |
| (подпись) | |
| М.П. |