| N п/п | Фамилия, имя, отчество гражданина | Год рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью | Размер пособия (тыс. рублей) | ||
| вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Итого необходимо бюджетных ассигнований |