| N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) | Дата рождения | Адрес проживания | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) | Всего (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) | ||
| вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Итого необходимо бюджетных ассигнований |