| Медицинская организация | |
| Ф.И.О. (полностью) | |
| Должность (с указанием структурного подразделения) | |
| Образование (учебное заведение, специальность, год окончания) | |
| Стаж (общий/по специальности) | |
| Наличие квалификационной категории (категория, специальность, год получения) | |
| Повышение квалификации: - по основной специальности (наименование цикла, дата) - по вопросам профилактики ЗОЖ, организации санпросветработы и иное (наименование цикла, дата) | |
| Основной работник или совместитель | |
| Документ, которым на сотрудника возложена обязанность по организации | |
| Электронная почта | |
| Сотовый телефон | |
| Согласие на добавление в чат по СПР (телеграм) | да/нет |