| Полное наименование муниципального образования | |
| Ф.И.О., должность руководителя (полностью); телефон, факс, e-mail | |
| Юридический адрес муниципального образования | |
| Платежные реквизиты для перечисления субсидии: | |
| Наименование муниципального образования | |
| ИНН/КПП | |
| ОКАТО | |
| Расчетный счет | |
| Лицевой счет | |
| Наименование банка, его местонахождение | |
| БИК | |
| Реквизиты утвержденной муниципальной программы (подпрограммы), содержащей мероприятие, предусмотренное пунктом 3 Порядка предоставления субсидии местным бюджетам на предоставление грантов субъектам малого и среднего предпринимательства на создание и (или) модернизацию (реконструкцию) объектов дорожного сервиса по приоритетным туристическим маршрутам Амурской области, утвержденного постановлением Правительства Амурской области от __________ N ___________ (далее - Порядок) | |
| Сведения о количестве субъектов малого и среднего предпринимательства, соответствующих критериям, предусмотренным пунктом 4 Порядка | |
| Наименование мероприятия, предусмотренного пунктом 3 Порядка | |
| Объем финансирования мероприятия предусмотренного пунктом 3 Порядка, всего | |
| местный бюджет | |
| областной бюджет | |
| Предполагаемая сумма субсидии |