| ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсном отборе субъектов МСП для предоставления гранта в целях финансового обеспечения расходов, связанных с реализацией Проекта в сфере социального предпринимательства или Проекта в сфере предпринимательской деятельности | |
| (полное наименование субъекта МСП) | |
| (приоритетное направление конкурса) | |
| Сокращенное наименование субъекта МСП | |
| Организационно-правовая форма | |
| Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Код причины постановки на учет (КПП) | |
| Дата регистрации в налоговом органе | |
| Дата внесения субъекта в Единый государственный реестр субъектов МСП | |
| Основной государственный регистрационный номер | |
| Дата внесения субъекта МСП в реестр социальных предпринимателей | |
| Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | |
| Информация о видах деятельности, осуществляемых субъектом МСП | |
| Номер расчетного счета | |
| Наименование банка | |
| Банковский идентификационный код (БИК) | |
| Номер корреспондентского счета | |
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации | |
| Почтовый адрес | |
| Телефон | |
| Сайт в сети "Интернет" | |
| Адрес электронной почты | |
| Фамилия, имя, отчество учредителей (участников, членов) | |
| Наименование должности руководителя | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| Количество и наименования субъектов Российской Федерации, муниципальных образований Владимирской области, на территории которых были реализованы проекты субъекта МСП (география реализации проектов) | |
| Общая сумма денежных средств, полученных субъектом МСП в предыдущем году, тыс. рублей | |
| Общая сумма полученной чистой прибыли от осуществления деятельности субъекта МСП, полученная в предыдущем году, тыс. рублей | |
| Численность работников | |
| Уровень софинансирования проекта. Процент соотношения собственных средств к сумме Гранта | |
| Далее заполняется субъектами МСП социальными предприятиями по результатам деятельности за предыдущий год | |
| 1 категория социального предприятия | |
| Численность работников, отнесенных к категории социально уязвимых | |
| Доля работников, отнесенных к категории социально уязвимых (процент от общего количества работников) | |
| Доля расходов на оплату труда работников, отнесенных к категории социально уязвимых, в расходах на оплату труда (процент от расходов на оплату труда) | |
| 2 категория социального предприятия | |
| Доля доходов от осуществления деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общих доходов) | |
| Доля полученной чистой прибыли, направленной на осуществление деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общей чистой прибыли) | |
| 3 категория социального предприятия | |
| Доля доходов от осуществления деятельности по производству товаров (работ, услуг), предназначенных для граждан, отнесенных к категориям социально уязвимых (процент от общих доходов) | |
| Доля полученной чистой прибыли, направленной на осуществление деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общей чистой прибыли) | |
| 4 категория социального предприятия | |
| Доля доходов от осуществления деятельности, направленной на достижение общественно полезных целей и способствующей решению социальных проблем общества (процент от общих доходов) | |
| Доля полученной чистой прибыли, направленной на достижение общественно полезных целей и способствующих решению социальных проблем (процент от общей чистой прибыли) | |
| Достоверность сведений подтверждаю | |
| (подпись) | |
| М.П. |