ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЙСК НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РАЗРЕШЕНИЕ		серия РХКа N
	на хранение БОЕВОГО ХОЛОДНОГО КЛИНКОВОГО ОРУЖИЯ (КОРТИКА)
			(фамилия)
			(имя)
	ФОТО 3x4
			(отчество при наличии)
			М.П.
Место жительства