(должность, инициалы и фамилия начальника
	уполномоченного подразделения Росгвардии или
	подразделения лицензионно-разрешительной работы)
от
	(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
	гражданина, число, месяц, год рождения,
	место рождения, адрес регистрации по месту
	жительства гражданина, а также по месту его пребывания
	(в случае прохождения медицинского освидетельствования
	противопоказаний к владению оружием по месту пребывания)