(должность, инициалы и фамилия начальника
	уполномоченного подразделения Росгвардии
	или подразделения лицензионно-разрешительной работы)
от
	(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
	гражданина, число, месяц, год рождения,
	место рождения, адрес регистрации по месту
	жительства гражданина)