(должность, инициалы и фамилия начальника
	уполномоченного подразделения Росгвардии или
	подразделения лицензионно-разрешительной работы)
от
	(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
	гражданина, число, месяц, год рождения, место рождения,
	адрес регистрации по месту жительства гражданина, а также
	по месту его пребывания (в случае прохождения
	медицинского освидетельствования противопоказаний
	к владению оружием по месту пребывания)