Прошу ежемесячную денежную выплату выплачивать через:
	кредитную организацию:
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
номер счета заявителя
	Через почтовое отделение:
адрес получателя:
номер почтового отделения:
Дата "___" ___________ 20__ г.		Подпись
		заявителя