| В | ||
| (территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации или уполномоченный на назначение ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 8 до 17 лет орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации) | ||
| От | ||
| (фамилия) | ||
| (имя) | ||
| (отчество (при наличии) | ||
| СНИЛС | ||
| Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган) |
||
| Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания |