1.		.
	(вид, дата и регистрационный номер документа, подтверждающего наступление страхового случая)
2.		.
	(дата наступления страхового случая)
3.		.
	(наименование работодателя (страхователя, причинителя вреда)
4.		.
	(вид события (несчастный случай или профессиональное заболевание)
5.
	(информация о характере полученных повреждений и (или) орган,
		.
	подвергшийся повреждению, информация о тяжести повреждения здоровья)
6.		,
	(документ об утрате профессиональной трудоспособности)
а)		,
	(орган, выдавший документ)
б)		,
	(степень утраты профессиональной трудоспособности)
в)		,
	(срок действия)
г)		.
	(сведения о нуждаемости в соответствующих видах помощи, обеспечения или ухода)