Учреждение МСЭ
	(наименование учреждения)
просит предоставить сведения о документе, подтверждающем страховой случай, наступивший
	, в период работы в
(дата наступления страхового случая)
(наименование работодателя (страхователя, причинителя вреда)
произошедшего с		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего, дата рождения)
имеющего страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного
страхования (при наличии)		,
паспорт		,
адрес места жительства
	(при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания,
	.
фактического проживания на территории Российской Федерации)