Настоящим удостоверяется, что в соответствии с
(реквизиты нормативного правового акта)
гражданин Российской Федерации
	(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения)
"___" ______________ 20___ г. лично, через своего законного (уполномоченного) представителя
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
в родительном падеже, дата рождения законного представителя - родителя,
усыновителя, опекуна или уполномоченного представителя)
заявил о нежелании состоять в гражданстве Украины (регистрационный номер заявления ________).
Должностное лицо МВД России или территориального органа МВД России
(специальное звание (классный чин)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
"___" ________________ 20___ г.	М.П.*