Я,
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины:
	- своем;
	- моего ребенка;
	- моего усыновленного ребенка;
	- ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);
	- ребенка, который остался без попечения родителей, постоянно пребывает в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
	- недееспособного лица, над которым установлена моя опека;
	недееспособного лица, постоянно пребывающего в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации.