Регистрационный номер | В | |||
(наименование подразделения | ||||
(заполняется должностным лицом) | ||||
МВД России или его территориального органа) | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
, | ||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||
Паспорт гражданина Российской Федерации | ||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||