Регистрационный номер В
(наименование подразделения
(заполняется должностным лицом)
МВД России или его территориального органа)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
,
проживающего(ей) по адресу:
Паспорт гражданина Российской Федерации
(серия, номер, кем и когда выдан)