| 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 2. Число, месяц, год и место рождения | |
| 3. Место жительства (пребывания) | |
| 4. Свидетельство о рождении | |
| (номер, дата и место выдачи) | |
| 5. Свидетельство об усыновлении (удочерении), свидетельство об установлении опеки (ненужное | |
| зачеркнуть) | |
| (номер, дата и место выдачи) |