ЗАЯВИТЕЛЬ:	,
	(наименование организации)		(город, страна)
Тип Заявителя: изготовитель, поставщик, продавец, экспортер, импортер
(ненужное зачеркнуть)
Код ОКПО:	Телефон экстренной связи: ___(____)
ФИО руководитель организации-Заявителя:___________/
	(подпись)	расшифровка подписи
	м.п.