Дополнительное соглашение N 13 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми на 2020 год

от 30 ноября 2020 года N 13
Сыктывкар

     Уполномоченный высшим исполнительным органом государственной власти Республики Коми государственный орган Республики Коми - Министерство здравоохранения Республики Коми в лице:

     исполняющего обязанности министра - Александрова Б.А.,

     Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" в лице:

     директора - Холодовой Е.С.,

     Страховые медицинские организации в лице:

     директора филиала общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в Республике Коми - Фомичевой Н.В.,

     Медицинские профессиональные некоммерческие организации, в лице:

     члена Коми Региональной Общественной организации "Коми республиканская Ассоциация врачей" - Сухоруковой Н.А.,

     Профессиональные союзы медицинских работников, в лице:

     председателя Коми республиканской организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации - Федуловой О.И.,

     входящие в состав Тарифной комиссии при Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми, созданной распоряжением Правительства Республики Коми от 15.08.2011 N 333-р, на основании части 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" заключили настоящее Дополнительное соглашение о нижеследующем:

     I. Внести следующие изменения в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми на 2020 год (далее - Тарифное соглашение):

     Изложить:

     1. Приложение N 9.1 "Перечень групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп заболеваний с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ" принять в редакции приложения N 1 к Дополнительному соглашению;

     2. Приложение N 11 "Поправочные коэффициенты оплаты медицинской помощи" в редакции приложения N 2 к Дополнительному соглашению;

     3. Приложение N 13 "Особенности оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми" в редакции приложения N 3 к Дополнительному соглашению;

     4. Приложение N 14 "Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС на территории Республики Коми на 2020 год" (Справочник тарифов) в редакции приложения N 4* к Дополнительному соглашению.

     * Приложение N 4 не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.
          

     II. Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с даты подписания и действует с 1 декабря 2020 года.

От уполномоченного
государственного органа
Республики Коми:
и.о. министра здравоохранения
Республики Коми
Б.А.АЛЕКСАНДРОВ

От территориального фонда ОМС:
директор ГУ ТФОМС
Республики Коми
Е.С.ХОЛОДОВА
30 ноября 2020 года

От страховых медицинских
организаций:
директор филиала общества
с ограниченной ответственностью
"Капитал Медицинское Страхование"
в Республике Коми"
Н.В.ФОМИЧЕВА
30 ноября 2020 года

От медицинских профессиональных
некоммерческих организаций:
член Коми региональной
общественной организации
"Коми республиканская ассоциация врачей"
Н.А.СУХОРУКОВА
30 ноября 2020 года

От профессиональных союзов
медицинских работников:
Председатель Коми республиканской
организации профсоюза работников
здравоохранения
Российской Федерации
О.И.ФЕДУЛОВА
30 ноября 2020 года

Приложение N 1
к Дополнительному соглашению N 13
к Тарифному соглашению
в системе ОМС
Республики Коми
на 2020 год

Приложение N 9
к Тарифному соглашению
в системе ОМС
Республики Коми
на 2020 год

ПЕРЕЧЕНЬ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ С УКАЗАНИЕМ КОЭФФИЦИЕНТОВ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ЗАТРАТОЕМКОСТИ КСГ

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

Приложение N 2
к Дополнительному соглашению N 13
к Тарифному соглашению
в системе ОМС
Республики Коми
на 2020 год

Приложение N 11
к Тарифному соглашению
в системе ОМС
Республики Коми
на 2020 год

ПОПРАВОЧНЫЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С 01.12.2020

1. Значения для расчета поправочных коэффициентов оплаты КСГ в условиях круглосуточного стационара

1.1. Коэффициенты уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

1.2. Управленческие коэффициенты по КСГ

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

2. Значения для расчета поправочных коэффициентов оплаты КСГ в условиях дневного стационара

2.1. Коэффициенты уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

2.2. Управленческие коэффициенты по КСГ

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

2.2. Коэффициент сложности лечения пациента

     * в данный этап не входит осуществление размораживания криоконсервированных эмбрионов и перенос криоконсервированных эмбрионов в полость матки

3. Значения для расчета поправочных коэффициентов оплаты в амбулаторных условиях

3.1. Коэффициенты уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

3.2. Повышающие коэффициенты к тарифам на посещения, обращения, медицинские услуги при оказании медицинской помощи мобильными медицинскими бригадами*

     * При проведении мобильной бригадой профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в выходные дни к тарифам применяются повышающие коэффициенты с учетом коэффициентов в соответствии с п. 3.3 настоящего Приложения.

3.3. Повышающие коэффициенты к тарифам на комплексное посещение при оказании медицинской помощи в рамках мероприятий по проведению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в выходные дни

Приложение N 3
к Дополнительному соглашению N 13
к Тарифному соглашению
в системе обязательного
медицинского страхования
Республики Коми
на 2020 год

Приложение N 13
к Тарифному соглашению
в системе обязательного
медицинского страхования
Республики Коми
на 2020 год

ОСОБЕННОСТИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

I. Особенности оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе на основе клинико-статистических групп заболеваний

     В системе обязательного медицинского страхования Республики Коми оплата медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 12.12.2019 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/И/2-11779 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 17033/26-2/и; далее - Методические рекомендации, письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.12.2019 N 17151/26-1/и "О направлении инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования" (далее - Инструкция).

1. Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ

     При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа) применяются следующие способы оплаты:

     - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

     - за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

     В целях оплаты медицинской помощи к прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения. Перечень групп, по которым необходимо осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения, представлен в Инструкции.

     Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

     - заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;

     - услуг диализа, включающих различные методы.

2. Особенности формирования реестров счетов на оплату за случай госпитализации

     2.1. В стационарных условиях:

     2.1.1. День приема и день выписки пациента считается одним койко-днем.

     2.1.2. Отнесение случаев госпитализации к КСГ, требующим учета возраста пациента, осуществляется согласно возрасту пациента на дату начала случая госпитализации.

     2.1.3. В случае выписки (перевода) пациента из одной медицинской организации в другую медицинскую организацию каждая медицинская организация оформляет счет на оплату случая госпитализации. При этом дата выписки (перевода) из одной медицинской организации может совпадать с датой поступления в другую медицинскую организацию.

     2.2. В условиях дневного стационара:

     2.2.1. День приема и день выписки пациента считаются как 2 пациенто-дня.

     2.2.2. Отнесение случаев госпитализации к КСГ, требующим учета возраста пациента, осуществляется согласно возрасту пациента на дату начала случая госпитализации.

     2.2.3. В случае выписки (перевода) пациента из одной медицинской организации в другую медицинскую организацию каждая медицинская организация оформляет счет на оплату случая госпитализации. При этом дата выписки (перевода) из одной медицинской организации не может совпадать с датой поступления в другую медицинскую организацию.

     2.3. В случаях перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое в стационарных условиях, а также в случаях перевода с койки круглосуточного стационара на койку дневного стационара, и наоборот, оплата производится в рамках одного случая госпитализации по КСГ с наибольшей стоимостью лечения, за исключением случаев, указанных в п. 2.6 - 2.7 раздела I настоящего Порядка.

     Медицинская организация оформляет один счет на оплату случая госпитализации.

     При переводе из одного отделения медицинской организации в другое в стационарных условиях в реестре счетов данный случай госпитализации отражается в разрезе профильных отделений, при этом сумма к оплате указывается в отделении, где применена КСГ с наибольшей стоимостью лечения. В случае одинаковой стоимости лечения сумма указывается в отделении с более поздним периодом лечения.

     2.4. В случаях перевода пациента из одного отделения медицинской организации в условиях дневного стационара в другое оплата производится в рамках одного случая госпитализации по КСГ с наибольшей стоимостью лечения, за исключением случаев, указанных в п. 2.6, 2.7.

     Медицинская организация оформляет один счет на оплату случая госпитализации. В реестре счетов данный случай госпитализации отражается в разрезе профильных отделений, при этом сумма к оплате указывается в отделении, где применена КСГ с наибольшей стоимостью лечения. В случае одинаковой стоимости лечения сумма указывается в отделении с более поздним периодом лечения.

     2.5. При переводе из одного отделения медицинской организации в другое со сменой условий оказания медицинской помощи в реестре счетов данный случай госпитализации формируется либо по круглосуточному стационару, либо по дневному стационару, по выбранному КСГ с наибольшей стоимостью лечения, при этом:

     - период для случая госпитализации указывается в соответствии с выбранной КСГ;

     - случай госпитализации отображается в разрезе профильных отделений вне зависимости от условий оказания медицинской помощи.

     В случае одинаковой стоимости лечения сумма указывается в отделении с более поздним периодом лечения.

     При проведении экспертиз учитывается общий период пребывания пациента в медицинской организации.

     2.6. Оплата по двум КСГ осуществляется при переводе пациента из отделения в отделение медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания.

     Оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.003 "Родоразрешение", а также st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.004 "Кесарево сечение" возможна при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

     При этом оплата по двум КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

     O14.1 Тяжелая преэклампсия.

     O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

     O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

     O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

     O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

     Оплата по двум КСГ осуществляется также в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

     - проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

     - случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

     - этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;

     - проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания.

     При этом если один из двух случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

     По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

     2.7. При оказании больному в период одной госпитализации высокотехнологичной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи (в любой последовательности) оплата осуществляется по высокотехнологичной медицинской помощи и КСГ, соответствующим оказанной медицинской помощи.

     Медицинская организация оформляет два счета на оплату двух случаев госпитализации по высокотехнологичной медицинской помощи и КСГ, соответствующим оказанной специализированной медицинской помощи.

     2.8. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи: в случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КСГ, случай оплачивается в размере:

     - при длительности лечения 3 дня и менее - в размере 85% от стоимости КСГ;

     - при длительности лечения более 3-х дней - в размере 90% от стоимости КСГ.

     Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

     - при длительности лечения 3 дня и менее - 50% от стоимости КСГ;

     - при длительности лечения более 3-х дней - 75% от стоимости КСГ.

     Перечни КСГ круглосуточного и дневного стационаров, которые предполагают хирургическое лечение и (или) тромболитическую терапию, а также особенности оплаты прерванных случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях и лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, определены Инструкцией.

     2.9. Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСЛП. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме следующих КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней:

     Правила отнесения случаев к сверхдлительным не распространяются на КСГ, объединяющие случаи проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (st19.039 - st19.055, ds19.001 - ds19.015), т.е. указанные случаи не могут считаться сверхдлительными и оплачиваться с применением соответствующего КСЛП.

     Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлительного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении.

     , где:

     КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

     Кдл - коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов, значение - 0,25 для обычных отделений, 0,4 - для реанимационных отделений.

     ФКД - фактическое количество койко-дней;

     НКД - нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

     2.10. При изменении стоимости (тарифа) в период одного случая госпитализации, оплата медицинской помощи осуществляется по стоимости (тарифу), действующей на дату завершения случая госпитализации.

3. Оплата случаев госпитализации

     3.1. Оплата медицинской помощи осуществляется за случай госпитализации, включенный в соответствующую КСГ, по стоимости (тарифу) в соответствии с п. 3.5 раздела I настоящего Порядка, в рамках согласованных объемов медицинской помощи и финансовых средств (далее - задание), определяемых Комиссией по разработке территориальной программы ОМС на территории Республики Коми (далее - Комиссия по разработке ТП ОМС) медицинской организации на медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, с учетом положений настоящего Порядка.

     3.2. Объем финансовых средств медицинской организации на оплату медицинской помощи по системе КСГ, определяется на основе следующих параметров:

     1. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (далее - базовая ставка);

     2. Средний коэффициент относительной затратоемкости;

     3. Коэффициент дифференциации;

     4. Поправочные коэффициенты:

     a. управленческий коэффициент;

     b. коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи;

     c. коэффициент сложности лечения пациента (при наличии).

     Применение поправочных коэффициентов осуществляется в соответствии с Правилами, установленными Методическими рекомендациями Минздрава России и ФФОМС.

     3.3. Размер финансовых средств медицинской организации (ФСмо) по системе КСГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации:

     Стоимость одного случая госпитализации в стационарных условиях и в условиях дневного стационара по КСГ определяется в соответствии с Методическими рекомендациями и утверждается Тарифным соглашением.

     3.4. Основаниями для корректировки базовой ставки являются следующие условия:

     - изменение законодательных и иных нормативных правовых актов, регулирующих оплату труда;

     - изменение объемов медицинской помощи, установленной территориальной программой обязательного медицинского страхования (в том числе между медицинскими организациями), и объемов финансовых средств, предусмотренных на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования;

     - реорганизация медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Коми, и (или) их подразделений;

     - другие условия, не противоречащие действующему в системе обязательного медицинского страхования законодательству.

4. Оплата случаев лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи

     4.1. Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения высокотехнологичной медицинской помощи и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень). В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

     4.2. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи на 2020 год, осуществляется в пределах объемов, установленных для медицинских организаций Тарифным соглашением в системе ОМС, согласно утвержденной стоимости (тарифа) лечения.

     4.3. В случае оказания пациенту одновременно двух видов ВМП, оплата производится по каждому виду ВМП в полном объеме по утвержденной стоимости (тарифу) лечения.

     Медицинская организация оформляет счета на оплату двух случаев госпитализации по двум видам ВМП, соответствующим оказанной медицинской помощи.

5. Оплата медицинской помощи при проведении диализа

     5.1. При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в условиях дневного стационара - осуществляется за услугу диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, в условиях круглосуточного стационара - за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации.

     5.2. Тарифным соглашением устанавливаются базовые тарифы на оплату гемодиализа (код услуги A18.05.002 "Гемодиализ") и перитонеального диализа (код услуги A18.30.001 "Перитонеальный диализ"), рассчитанные в соответствии с Методикой расчета тарифов и включающие в себя расходы, определенные частью 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ. Для последующего расчета остальных услуг диализа, оказываемых на территории субъекта Российской Федерации, к базовому тарифу применяются рекомендуемые Методическими рекомендациями и Инструкцией коэффициенты относительной затратоемкости. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

     Применение коэффициентов дифференциации к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи, представленной в таблице:

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

     5.3. Учитывая единственный, законодательно установленный, способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара - законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество услуг в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения. В стационарных условиях необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре.

     При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений. В случае, если обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет других источников (кроме средств ОМС), оказание медицинской помощи с применением диализа осуществляется в амбулаторных условиях.

     В целях статистического учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневного стационара следует принимать получение пациентом услуг диализа в течение отчетного месяца, при этом дата начала случая должна совпадать с первой датой получения услуги диализа, а дата окончания случая должна совпадать с последней датой получения услуг диализа.

     Стоимость услуги диализа с учетом их фактического выполненного количества, является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения.

     5.4. Пересечение сроков лечения в круглосуточном стационаре с датами получения услуг диализа в условиях дневного стационара не допускается.

     5.5. Стоимость услуг диализа с учетом коэффициентов относительной затратоемкости к базовым тарифам устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС Республики Коми. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг не допускается. По каждому случаю (услуге) диализа, относящегося к методам продленной заместительной почечной терапии, применяется медико-экономическая экспертиза, и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

     5.6. При оказании услуг диализа оплата медицинской помощи осуществляется по стоимости (тарифу), действующему на дату оказания услуги диализа. При проведении в течение отчетного месяца перитонеального диализа в условиях дневного стационара оплата устанавливается за день обмена, согласно фактическим дням.

6. Оплата медицинской помощи при оказании больному в период одной госпитализации видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования (в том числе паллиативная, высокотехнологичная) и медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (в любой последовательности)

     6.1. Медицинские организации предъявляют счет на оплату медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, после выписки пациента.

     6.2. Медицинская организация оформляет один счет на оплату случая госпитализации. При этом:

     - для случая госпитализации указывается период пребывания пациента в отделениях, в которых пациенту была оказана медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

     - случай госпитализации отображается в разрезе профильных отделений, в которых пациенту была оказана медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

     - при подсчете общего количества койко-дней (пациенто-дней) для случая госпитализации учитываются только дни, подлежащие оплате за счет средств ОМС.

     Оплата производится за случай госпитализации по утвержденной стоимости (тарифу) соответствующей КСГ (при оказании в рамках ОМС высокотехнологичной помощи по стоимости (тарифу) ВМП).

     6.3. Оплата случаев сверхдлительной (в том числе прерванной) госпитализации осуществляется в соответствии с пунктом 2.9 раздела I настоящего Порядка. При этом периоды лечения, подлежащие оплате за счет средств ОМС, суммируются.

7. Оплата медицинской помощи, оказанной больным с острым коронарным синдромом

     7.1. В случае перевода пациента с острым коронарным синдромом (КСГ st13.001 "Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 1)", КСГ st13.002 "Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 2)") в соответствии с порядком, установленным приказом Министерства здравоохранения Республики Коми, из одной медицинской организации в другую медицинскую организацию каждая медицинская организация оформляет счет на оплату случая госпитализации. При этом дата выписки (перевода) из одной медицинской организации может совпадать с датой поступления в другую медицинскую организацию.

     7.2. Случаи досуточной госпитализации относятся к прерванным и оплачиваются в размере 50% от стоимости КСГ, за исключением случаев досуточной госпитализации при которых пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая к конкретной КСГ, оплачиваемых в размере 85% от стоимости КСГ.

8. Особенности формирования КСГ для оплаты лекарственной терапии при хроническом вирусном гепатите C в дневном стационаре

     8.1. С 2020 года оплата случаев лекарственной терапии по поводу хронического вирусного гепатита C осуществляется в соответствии с режимом терапии - с применением пегилированных интерферонов или препаратов прямого противовирусного действия. Учитывая, что в настоящее время для лекарственной терапии применяются в том числе пангенотипные лекарственные препараты, при назначении которых не учитывается генотип вируса гепатита C, отнесение случая лечения к КСГ на основании генотипа нецелесообразно.

     Отнесение к КСГ случаев лекарственной терапии хронического вирусного гепатита C осуществляется только по сочетанию кода диагноза по МКБ 10 и иного классификационного критерия "if" или "nif", отражающего применение лекарственных препаратов для противовирусной терапии. Детальное описание группировки указанных КСГ представлено в таблице.

     В целях кодирования случая лечения указание иного классификационного критерия "if" необходимо при проведении лекарственной терапии с применением препаратов пегилированных интерферонов за исключением препаратов прямого противовирусного действия. В то же время, к случаям лечения требующим указания критерия "nif" относится применение любой схемы лекарственной терапии, содержащей препараты прямого противовирусного действия в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией (АТХ), в том числе применение комбинации лекарственных препаратов прямого противовирусного действия и пегилированных интерферонов.

     Коэффициент относительной затратоемкости для указанных КСГ приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии. При этом длительность терапии определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи.

     8.2. Оплата медицинской помощи, в том числе прерванных случаев оказания медицинской помощи, осуществляется в соответствии с подразделами 2, 3 раздела I настоящего Порядка.

     8.3. Пересечение сроков лечения пациента в дневном стационаре и в круглосуточном стационаре не допускается.

9. Оплата случаев экстракорпорального оплодотворения

     9.1. В рамках проведения процедуры ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

     1. Стимуляция суперовуляции;

     2. Получение яйцеклетки;

     3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

     4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

     Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации, полученных на III этапе, эмбрионов.

     9.2. В случае проведения в рамках случая госпитализации всех четырех этапов ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов, а также проведения первых трех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов, оплата случая осуществляется по КСГ ds02.005 "Экстракорпоральное оплодотворение" без применения КСЛП.

     В случае если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции), I - II этапов (получение яйцеклетки), I - III этапов (экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов, к КСГ ds02.005 применяется КСЛП в размере 0,6.

     В случае проведения в рамках одного случая всех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов, к КСГ применяется повышающий КСЛП в размере 1,1.

     При этом хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

     В случае, если женщина повторно проходит процедуру ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов, случай госпитализации оплачивается по КСГ ds02.005 с применением КСЛП в размере 0,19.

     9.3. Для организации учета проведенных этапов экстракорпорального оплодотворения в реестрах счетов на оплату медицинской помощи для данных случаев дополнительно вводится критерий, на основании которого определяется необходимый коэффициент КСЛП и рассчитывается стоимость случая по КСГ с учетом КСЛП.

     9.4. Условия оплаты прерванных и сверхдлительных случаев лечения к случаям ЭКО не применяются.

10. Оплата медицинской помощи, оказываемой пациентам с коронавирусом COVID-19 в стационарных условиях

     10.1. Порядок кодирования по коду МКБ 10 при наличии подозрения на коронавирусную инфекцию, вызванную вирусом COVID-19:

     10.2. В целях оплаты медицинской помощи, оказываемой пациентам с пневмонией, вызванной коронавирусной инфекцией COVID-19, подтвержденной лабораторными и инструментальными методами исследования, предусмотрены подгруппы КСГ:

     а) для случаев легкого течения заболевания - st23.004.1 "Пневмония, плеврит, другие болезни плевры (COVID-19)";

     б) для случаев среднетяжелого течения заболевания - st12.013.2 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (среднетяжелое течение COVID-19);

     в) для случаев тяжелого течения заболевания - st12.013.1 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19)",

     с добавлением нового классификационного критерия дополнительного диагноза по МКБ 10 U07.1 "COVID-19".

     10.3. Пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, поступившие в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 в тяжелом состоянии, могут выписываться на долечивание в амбулаторных условиях или переводиться на долечивание в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, при соблюдении критериев, предусмотренных пунктом 1 Приложения N 13 Временного порядка организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н (далее - Приказ N 198н).

     10.4 Особенности оплаты медицинской помощи пациентам с тяжелым течением заболевания st12.013.1 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19)" при переводе на долечивание в стационарных условиях.

     10.4.1. Перевод пациента осуществляется при условии строгого соблюдения критериев, предусмотренных пунктом 1 приложения 13 Приказа N 198н.

     10.4.2. Для осуществления преемственности лечения на койках долечивания пациенты проходят соответствующий курс медикаментозной терапии, не связанный с применением кислородных методов лечения.

     10.4.3. Для оплаты случаев при переводе пациентов на койки долечивания в составе КСГ st12.013. "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции" выделяется подгруппа st12.013.4 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (COVID-19 на долечивание)".

     При этом, при равных классификационных критериях отнесения случая лечения (согласно Инструкции по группировке случаев КСГ) к КСГ st12.013.4 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (COVID-19 на долечивание)" и st23.004.1 "Пневмония, плеврит, другие болезни плевры (COVID-19)" приоритет устанавливается для КСГ st12.013.4 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (COVID-19 на долечивание)".

     10.4.4. Оплата случаев пребывания пациента в стационаре на койке долечивания производится дифференцированно в зависимости от длительности пребывания:

     - менее 5 дней не допускается и не оплачивается;

     - от 5 до 7 дней включительно - 50% от установленного тарифа;

     - от 8 до 14 дней включительно - 70% от установленного тарифа;

     - 15 дней и более - 100% от установленного тарифа.

     10.4.5. Перевод пациента на койку долечивания может производиться как внутри медицинской организации, так и в другую медицинскую организацию.

     Оплата случаев при переводе пациента на койку долечивания производится по двум КСГ st12.013.1 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19)" и st12.013.4 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (COVID-19 на долечивание)".

     Случай лечения пациента с тяжелым течением заболевания st12.013.1 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19)" при переводе на койку долечивания не считается прерванным и оплачивается в размере 100% от установленного тарифа.

     10.4.6. Преждевременная выписка пациента с дальнейшей его госпитализацией на койку долечивания не является основанием для применения штрафных санкций в соответствии с Приказом Федерального фонда от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

II. Особенности оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

1. Основные подходы к оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях

     1.1. Оплата медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в амбулаторных условиях, осуществляется следующими способами:

     а) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) к врачу или соответствующему среднему медицинскому персоналу, на который в установленном порядке возложены отдельные функции лечащего врача;

     б) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

     в) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

     г) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний).

     При оплате стоматологической помощи используется способ оплаты - за услугу согласно установленному Методическими рекомендациями на соответствующую услугу количеству УЕТ (исходя из стоимости 1 УЕТ).

     Тарифы устанавливаются также для оплаты:

     - комплексного посещения диспансеризации и профилактических осмотров;

     - услуг перитонеального диализа - один день обмена (код услуги A18.30.001);

     - посещений в центрах здоровья - оплата за комплексное посещение (не чаще 1 раза в год на пациента), за посещение с целью динамического наблюдения (при необходимости после проведения комплексного посещения).

     Тарифы на медицинскую помощь в амбулаторных условиях (в том числе на обращение, посещение с профилактической и иной целью) включают в себя также расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, в том числе проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), за исключением видов исследований, тарифицируемых отдельно в соответствии с базовой программой ОМС.

     1.2. При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

     1.3. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, оплата осуществляется по стоимости (тарифу), действующему на дату посещения (оказания услуги).

     1.4. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи - за посещение, за обращение определяются в соответствии с Методическими рекомендациями и устанавливаются Тарифным соглашением в системе ОМС Республики Коми на 2020 год. Тарифы применяются медицинскими организациями при условии наличия соответствующих лицензий, для оплаты медицинской помощи в соответствии с установленными Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Республики Коми объемами медицинской помощи.

     1.5. Объемы медицинской помощи в амбулаторных условиях включают:

     а) посещения с профилактической и иными целями:

     - посещения с профилактической целью, в том числе:

     - в связи с диспансеризацией определенных групп населения (комплексные посещения, включающие комплексные посещения для проведения диспансеризации в центрах амбулаторной онкологической помощи);

     - в связи с профилактическими медицинскими осмотрами (комплексные посещения, включающие комплексные посещения для проведения профилактических медицинских осмотров в центрах амбулаторной онкологической помощи, а также 1-е посещение в году для проведения диспансерного наблюдения) в соответствии с порядками, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации;

     - посещения с иными целями, в том числе:

     - посещения для проведения диспансерного наблюдения граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений) (за исключением 1-го посещения)

     - посещения для проведения 2 этапа диспансеризации и профилактических медицинских осмотров,

     - разовые посещения в связи с заболеваниями,

     - посещения центров здоровья,

     - посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

     - посещения центров амбулаторной онкологической помощи (за исключением комплексных посещений для проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в центрах амбулаторной онкологической помощи);

     - посещения с другими целями (патронаж, выдача справок и иных медицинских документов и другие причины).

     б) посещения в неотложной форме;

     в) обращения по поводу заболевания. Обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания, включающий лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар;

     г) отдельные диагностические (лабораторные) исследования (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии).

     1.6. В случае оказания медицинской помощи мобильными медицинскими бригадами устанавливаются повышающие коэффициенты к утвержденным тарифам на посещения, обращения, медицинские услуги в соответствии с Приложением N 11 к Тарифному соглашению.

     1.7. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях независимо от цели посещения запись о врачебном осмотре пациента является обязательной. Врачебный осмотр должен быть зафиксирован в медицинской карте амбулаторного больного с описанием осмотра пациента и последующими рекомендациями: профилактика, диагностика или лечение заболевания. Отсутствие в медицинской карте записи, отражающей врачебный осмотр пациента служит, основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

     Посещения в течение дня больным врача одной и той же специальности учитываются и подлежат оплате как одно посещение.

     Не подлежат оплате и учету как посещения врачей: обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.; консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями; осмотр заведующим отделением; телемедицинские консультации.

     Осмотр пациента заведующим отделением и (или) заместителем главного врача по медицинской части учитывается как врачебное посещение только в тех случаях, когда он проводит самостоятельный врачебный прием с последующей его записью в медицинской карте амбулаторного больного (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи).

     Посещения по поводу врачебных осмотров для выдачи справки (за исключением справки о болезни) в случае оформления справки в другой день в связи с ожиданием данных лабораторных исследований, назначенных пациенту в день посещения, учитываются и подлежат оплате как одно посещение.

2. Оплата медицинской помощи по профилю "Стоматология" в амбулаторных условиях

     2.1. При оплате стоматологической помощи используется способ оплаты - за услугу согласно установленному Методическими рекомендациями на соответствующую услугу количеству УЕТ (исходя из стоимости 1 УЕТ).

     Оплата стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях по посещениям и обращениям формируется с учетом услуг в соответствии с Методическими рекомендациями.

     Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях, установлено Тарифным соглашением в системе ОМС Республики Коми в соответствии с Методическими рекомендациями.

     Оплата стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях должна быть основана на соблюдении принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за одно посещение.

     Для планирования объема финансовых средств на оплату стоматологической помощи в амбулаторных условиях учитывается средняя кратность УЕТ: в одном посещении в неотложной форме - 4,2 УЕТ, в одном посещении с профилактической целью - 4,0 УЕТ, в одном обращении по заболеванию - 9,4 УЕТ.

     2.2. При формировании реестров счетов и учете фактического исполнения объемов стоматологической помощи:

     1) в категорию "обращения по заболеванию" относить все посещения с шифром МКБ-10 по заболеванию, кроме шифров Z00 - Z13 (разовые и не разовые в течение отчетного месяца, с любым количеством УЕТ), кроме посещений в неотложной форме;

     2) в категорию "посещения с профилактическими и иными целями" относить все посещения с шифрами Z00 - Z13 МКБ-10 (разовые и не разовые в течение отчетного месяца, с любым количеством УЕТ), кроме посещений в неотложной форме.

     2.3. Стоимость (тариф) одной услуги на оплату стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС Республики Коми.

3. Оплата медицинской помощи при проведении перитонеального диализа

     3.1. В целях статистического учета за единицу объема в амбулаторных условиях принимается обращение, включающее получение пациентом услуг перитонеального диализа в течение отчетного месяца, при этом дата начала случая должна совпадать с первой датой получения услуги диализа, а дата окончания случая должна совпадать с последней датой получения услуги диализа в отчетном месяце. Оплата перитонеального диализа в амбулаторных условиях осуществляется за медицинскую услугу - один день перитонеального диализа.

     3.2. Тарифным соглашением устанавливается базовый тариф на оплату перитонеального диализа (код услуги A18.30.001 "Перитонеальный диализ"), рассчитанные в соответствии с Методикой расчета тарифов и включающие в себя расходы, определенные частью 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ.

     3.2. При проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников.

     3.3. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуги перитонеального диализа недопустимо.

     3.4. Учитывая постоянный характер проводимого лечения, рекомендуется ведение одной амбулаторной карты (учетная форма N 025/у) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной амбулаторной карты), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме услуг диализа, качества медицинской помощи оценивается на основе порядка оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

     Стоимость услуг перитонеального диализа устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС Республики Коми с применением коэффициентов относительной затратоемкости, установленных Методическими рекомендациями.

4. Оплата медицинской помощи при проведении диагностических (лабораторных) исследований

     4.1. Стоимость (тариф) на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС Республики Коми за услугу в соответствии с установленными Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования значениями тарифов с учетом применения различных видов и методов исследований систем, органов и тканей человека, обусловленного заболеваемостью населения, а также с учетом коэффициентов дифференциации за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, установленных для территорий Республики Коми.

     4.2. Порядок маршрутизации пациентов для направления на указанные диагностические исследования утверждается Министерством здравоохранения Республики Коми.

     Врач, оказывающий первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, направляет пациентов на исследования в медицинскую организацию в соответствии с указанным порядком маршрутизации.

     4.3. Ежедневно врачу предоставляются сведения о возможных объемах отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний), предоставляемых в конкретных медицинских организациях.

     Страховые медицинские организации принимают к оплате услуги при наличии направления на исследования от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, и которого пациент выбрал в порядке прикрепления.

     Оплата медицинской помощи осуществляется только при соблюдении утвержденного порядка маршрутизации, в пределах объемов, установленных Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

     4.4. Молекулярно-генетическое исследование с целью выявления онкологических заболеваний - это комплексное исследование одной зоны интереса биопсийного (операционного и диагностического) материала с постановкой всех необходимых тестов для данного вида опухоли в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению онкологических заболеваний.

     Стоимость одного комплексного молекулярно-генетического исследования включает расходы на оплату транспортных услуг в целях доставки диагностического материала к месту исследования и расходы на хранения образца.

     4.5. Гистологическое исследование с целью выявления онкологических заболеваний - это прижизненное патологоанатомическое исследование в амбулаторных условиях макро- и микроскопических изменении фрагментов тканей, органов с учетом следующих критериев учета:

     - при вырезке, проводке и микротомии - по числу объектов (объектом является один тканевой образец, залитый в один парафиновый или замороженный блок) с последующим описанием материала в соответствии с необходимыми требованиями;

     - при окраске микропрепаратов (постановке реакции, определении ) - по числу объектов, обработанных одной окраской (реакцией, определением) с последующим описанием материала в соответствии с необходимыми требованиями;

     - при пересмотре - описание представленного из одной зоны интереса биопсийного (операционного и диагностического) материала вне зависимости от объема и количества.

     Все гистологические исследования осуществляются в целях выявления, подтверждения или уточнения онкологического заболевания.

     Иммуногистохимические и гистохимические исследования не включены в установленный норматив гистологического исследования.

5. Оплата медицинской помощи в рамках мероприятий по проведению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации отдельных категорий граждан

     5.1. Стоимость (тариф) медицинской помощи в рамках мероприятий по проведению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации устанавливается за комплексное посещение в соответствии с требованиями Методических рекомендаций с учетом коэффициентов дифференциации за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, установленных для территорий Республики Коми.

     5.2. Стоимость (тариф) на комплексное посещение профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС Республики Коми по возрастным периодам в соответствии с перечнем осмотров врачами-специалистами согласно Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденному приказом Минздрава России от 10.08.2017 N 514н.

     В соответствии с пунктом 19 Порядка проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, в случае отказа несовершеннолетнего (его родителя или иного законного представителя) от проведения одного или нескольких медицинских вмешательств, предусмотренных в рамках I или II этапов профилактического осмотра, оформленного в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", профилактический осмотр считается завершенным в объеме проведенных осмотров врачами-специалистами и выполненных исследований.

     5.3. Стоимость (тариф) на комплексное посещение в рамках мероприятий по диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС Республики Коми в соответствии с перечнем осмотров врачами-специалистами согласно Порядку, утвержденному приказом Минздрава России от 11.04.2013 N 216н.

     5.4. Стоимость (тариф) на комплексное посещение в рамках мероприятий по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС Республики Коми в соответствии с перечнем осмотров врачами-специалистами согласно Порядку, утвержденному приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н.

     5.5. Стоимость (тариф) на комплексное посещение профилактического медицинского осмотра взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше) устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС Республики Коми по возрастным периодам в соответствии с перечнем осмотров врачами-специалистами согласно Порядку проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Минздрава России от 13.03.2019 N 124н.

     5.6. Стоимость (тариф) на комплексное посещение диспансеризации взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше) устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС Республики Коми по возрастным периодам в соответствии с перечнем осмотров врачами-специалистами согласно Порядку проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Минздрава России от 13.03.2019 N 124н.

     Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации

     5.7. Тарифы на профилактические осмотры и проведение диспансеризации дифференцируются в зависимости от работы медицинской организации в выходные дни и использования для проведения профилактических осмотров и диспансеризации мобильных медицинских бригад путем применения повышающих коэффициентов к установленным на данные виды медицинских услуг тарифам в соответствии с Приложением N 11 к Тарифному соглашению.

     Профилактический осмотр и диспансеризация считаются выполненными в выходной день, если дата завершения комплексного посещения приходится на выходной день (суббота или воскресенье) и все предусмотренные комплексным посещением услуги оказаны в период, не превышающий 3 (три) календарных дня, включая дату завершения профмероприятия (за исключением "зачтенных" услуг).

     5.8. Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови.

     5.9. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" и в целях организации оказания и оплаты медицинской помощи в условиях угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, средства, запланированные на проведение профилактических мероприятий и не израсходованные на эти цели, с 1 августа 2020 года включаются в подушевой норматив финансирования медицинских организаций на прикрепившихся лиц для оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

     Медицинская организация продолжает формировать реестр счетов по законченным случаям профилактического медицинского осмотра I-го этапа и диспансеризации I этапа в соответствии с утвержденной стоимостью (тарифом) и с учетом п. 5 настоящих Особенностей оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми. Счет по указанным профилактическим мероприятиям выставляется медицинской организацией на оплату с нулевой стоимостью.

6. Расчет объема финансового обеспечения фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов

     Финансовый размер обеспечения фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, при условии их соответствия требованиям, установленным нормативным правовым актом Минздрава России, составляет в среднем на 2020 год:

     фельдшерский/фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 100 до 900 жителей, - 957,2 тыс. рублей (в Республике Коми с применением коэффициента дифференциации, рассчитанного в соответствии с Постановлением N 462 в размере 1,714 - 1 640,64 тыс. рублей),

     фельдшерский/фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 900 до 1500 жителей, - 1 516,4 тыс. рублей (с применением коэффициента дифференциации - 2 599,11 тыс. рублей),

     фельдшерский/фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 1500 до 2000 жителей, - 1 702,8 тыс. рублей (с применением коэффициента дифференциации - 2 918,60 тыс. рублей).

     Перечень МО с указанием ФАПов, по которым установлено финансовое обеспечение в соответствии с вышеобозначенными нормативами, определен приложением N 2 к Тарифному соглашению в системе ОМС в Республике Коми на 2020 год.

     Финансовое обеспечение ФАПов осуществляется в размере установленных Комиссией по разработке ТП ОМС в Республике Коми финансовых средств на 2020 год.

     Ежемесячный объем финансового обеспечения ФАПов рассчитывается посредством деления общего годового объема финансовых средств на 12 месяцев.

     Финансирование ФАПов осуществляется СМО в соответствии с ежемесячным объемом финансового обеспечения, рассчитанного Фондом в разрезе СМО исходя из:

     - соотношения застрахованного прикрепленного населения в соответствии с РПН на 01.01.2019;

     - условий расчета, приведенных в таблице:

7. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи

7.1. Термины и определения

     Медицинская организация - фондодержатель (далее - МО-фондодержатель) - медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Коми, имеющая прикрепившихся застрахованных лиц, в которой оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется методом подушевого финансирования.

     Медицинская организация - исполнитель (далее - МО-исполнитель) - медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Коми, оказавшая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях прикрепившимся к МО-фондодержателю застрахованным лицам.

     Прикрепленное население - население, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию в Республике Коми и прикрепившееся к МО-фондодержателю в соответствии с Регламентом формирования и ведения регистра прикрепленного населения, утвержденным Приказом ГУ ТФОМС Республики Коми от 31.08.2016 N 454/о (далее - Регламент).

     Общий объем фондодержания - суммарная стоимость медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами, медицинскими работниками со средним медицинским образованием в соответствии с Перечнем специальностей в МО-фондодержателях.

     Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи - плановая сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо, прикрепленное к МО-фондодержателю.

     Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя - показатель, предназначенный для определения размера финансового обеспечения медицинской помощи конкретной МО-фондодержателя на 1 прикрепленное лицо, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию.

7.2. Порядок расчета подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

     7.2.1. В расчет подушевого норматива финансирования медицинской помощи включены расходы на медицинскую помощь, оказываемую врачами-специалистами, медицинскими работниками со средним медицинским образованием в соответствии с Перечнем специальностей (Приложение 1), оказывающим медицинскую помощь по территориально участковому принципу в объеме, включающим в себя предоставление первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) (далее - медицинская помощь), за исключением:

     - расходов на проведение диспансеризации взрослого населения; детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью; пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проводимых в соответствии с Порядками проведения диспансеризации, утвержденными Приказами Минздрава России от 13.03.2019 N 124н, от 11.04.2013 N 216н, от 15.02.2013 N 72н;

     - расходов на проведение профилактических медицинских осмотров взрослого населения, проводимых в соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Минздрава России от 13.03.2019 N 124н; профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, проводимых в соответствии с Порядком проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденным приказом Минздрава России от 10.08.2017 N 514н;

     - расходов на медицинскую помощь, оказываемую в центрах здоровья;

     - расходов на оказание медицинской помощи в неотложной форме;

     - расходов на проведение перитонеального диализа в амбулаторных условиях;

     - расходов на оказание медицинской помощи по профилю "Стоматология";

     - расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями, не имеющими прикрепленное население;

     - расходов на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

     - расходов на финансовое обеспечение фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов;

     - расходов на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования.

     В соответствии с приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 N 545 "Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации" при заполнении учетной формы N 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому" посещения по поводу осмотров при проведении ежегодной диспансеризации, в том числе посещения фельдшера, акушерки в случаях возложения отдельных функций лечащего врача, включая посещения по поводу процедур, следует относить к посещениям с профилактической целью.

     7.2.2. При расчете базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи используются сведения о количестве прикрепившихся лиц на основании Регистра прикрепленного населения на 1 января 2019 года, в порядке, предусмотренном Регламентом.
     
     7.2.3. Расходы на оказание стоматологической помощи, на проведение диспансеризации и медицинских осмотров, указанных в п. 5.2.1 раздела II настоящего Порядка, медицинской помощи, оказываемой в центрах здоровья, медицинской помощи, оказываемой специалистами, не включенными в Перечень специалистов, медицинской помощи в неотложной форме, расходы на финансовое обеспечение фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, расход на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований, а также на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями, не имеющими прикрепленное население, не учитываются в общем объеме направляемых по подушевому нормативу средств и финансируются страховыми медицинскими организациями по согласованным объемам и утвержденным тарифам на основании счетов и реестров счетов из общего объема средств, полученных страховыми медицинскими организациями по дифференцированным подушевым нормативам на застрахованных лиц.

     7.2.4. Расходы на оплату оказанной медицинской помощи специалистами, включенными в расчет подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в случаях обращения застрахованного лица в МО-фондодержатель не по месту прикрепления предусматриваются в ежемесячном объеме фондодержания той медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо.

     7.2.5. Объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, в том числе МО-фондодержателями, распределяются Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее - Комиссия).

     7.2.6. Общий объем годового фондодержания (ПФгод) рассчитывается по формуле:

     , где:

      - сумма объемов годового фондодержания МО-фондодержателей, руб.

     7.2.7. Объем годового фондодержания конкретной МО-фондодержателя формируется исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования, определенного для данной медицинской организации, и численности застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в Республике Коми населения, прикрепившегося к МО-фондодержателю на 01.01.2019 (за исключением вновь созданных МО, подавших уведомления позднее 1 сентября 2019 года, по которым численности застрахованного населения устанавливается отдельным решением Комиссии).

     Дифференцированный подушевой норматив финансирования для каждой медицинской организации рассчитывается в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.

     Общий объем ежемесячного фондодержания (на начало года), в том числе медицинской организации (ПФмес, ) рассчитывается посредством деления общего объема годового фондодержания на 12 месяцев.

     Указанное выше является общим правилом.

     На апрель - июнь и август - декабрь 2020 года вводится специальная норма:

     в связи с временным приостановлением проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации определенных групп взрослого населения, в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2020 года N 710-р и приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от 31 марта 2020 года N 491-р "О временном режиме функционировании государственных учреждений здравоохранения Республики Коми", в целях обеспечения охраны здоровья населения и нераспространения новой коронавирусной инфекции на территории Республики Коми, общий объем месячного фондодержания (ПФмес, ) на апрель - июнь 2020 года увеличивается на сумму средств, определенных на профилактические мероприятия на апрель - июнь 2020 года с учетом сложившейся среднефактической цены, без изменения общего объема годового фондодержания, на август - декабрь 2020 года увеличивается на сумму средств, определенных на профилактические мероприятия (в части диспансеризации, в том числе пребывающих в стационарных организациях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, и профилактических медицинских осмотров граждан, в том числе несовершеннолетних), в объеме средств, рассчитанном как остаточный объем от планового годового объема финансового обеспечения указанных профилактических направлений с учетом их фактического исполнения за январь - июль 2020 года.

     С 01.04.2020 объем месячного фондодержания конкретной МО-фондодержателя формируется исходя из ежемесячного дифференцированного подушевого норматива финансирования, определенного для данной медицинской организации, и численности застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в Республике Коми населения, прикрепившегося к МО-фондодержателю на 01.01.2019 (за исключением вновь созданных МО, подавших уведомления позднее 1 сентября 2019 года, по которым численности застрахованного населения устанавливается отдельным решением Комиссии)

     За счет дополнительных средств, направляемых на увеличение подушевого норматива финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, производится оплата тестирования групп риска на выявление новой коронавирусной инфекции в организациях, имеющих лабораторию, в том числе частной формы собственности, допущенную Роспотребнадзором к проведению таких исследований, по тарифу, установленному Приложением N 14 "Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС на территории Республики Коми на 2020 год" (Справочник тарифов) к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми на 2020 год. Оплата исследований производится путем заключения договора между медицинской организацией и организацией, имеющей лабораторию, в соответствии с законодательством о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд в период чрезвычайных ситуаций.

     7.2.8. В случае изменения в течение финансового года дифференцированного подушевого норматива финансирования, определенного для данной медицинской организации, объем фондодержания медицинской организации формируется на текущий период исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования, определенного для данной медицинской организации на соответствующий период, численности застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в Республике Коми населения, прикрепившегося к МО-фондодержателю и на соответствующее количество месяцев периода, с которого установлен дифференцированный подушевой норматив финансирования.

     При этом

     Объем ежемесячного фондодержания медицинской организации , рассчитывается посредством деления объема фондодержания, установленного в соответствии с первым абзацем настоящего пункта, на соответствующее количество месяцев:

     Указанное выше является общим правилом.

     На апрель - июнь 2020 года действие настоящего пункта приостановлено.

     7.2.9. Окончательный расчет объема финансирования (Фmo) за отчетный месяц МО-фондодержателя осуществляется страховой медицинской организацией по формуле:

     Фmo = ПФмесМО - ФРsmo + Фtarif, где:

     ФРsmo - фактические расходы страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказанной прикрепленному к данной МО-фондодержателю населению, в других МО - исполнителях;

     Фtarif - оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказанной МО-фондодержателем не прикрепленным лицам, а также оплата медицинской помощи, оказанной специалистами, не включенными в Перечень специальностей, по установленным тарифам

8. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников с пациентами

     8.1. Телемедицинские технологии применяются при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в медицинских организациях (по перечню специальностей), определенных Тарифным соглашением на 2020 год.

     8.2. Телемедицинские технологии при организации и оказании медицинской помощи при дистанционном взаимодействии медицинских работников с пациентами осуществляются в целях:

     а) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента, уточнение клинического диагноза, определение схемы лекарственной терапии;

     б) принятия решения о необходимости проведения очного приема врача (осмотра, консультации).

     8.3. Консультант (врачи - участники консилиума) несет ответственность за рекомендации, предоставленные по результатам консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, в пределах данного им медицинского заключения.

     8.4. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий с использованием РИАМСЗ Республики Коми, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.

     8.5. Необходимость проведения консультации (консилиума врачей) при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий устанавливает лечащий врач.

III. Порядок оплаты скорой медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми

1. Термины и определения

     Медицинская организация (далее - МО) - медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Коми и оказывающая скорую медицинскую помощь.

     Страховая медицинская организация (далее - СМО) - страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Коми.

     Численность - численность застрахованных лиц в разрезе СМО и муниципальных образований на 1 января 2019 года.

     Объем финансовых средств - финансовое обеспечение скорой медицинской помощи в разрезе источников финансового обеспечения скорой медицинской помощи.

     Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации (далее - подушевой норматив финансирования) - плановая сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо.

     Дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи - показатель, предназначенный для определения размера финансового обеспечения скорой медицинской помощи конкретной медицинской организации на одно застрахованное лицо по обязательному медицинскому страхованию.

     Фактический объем финансирования МО - фактический объем финансирования медицинских организаций, в разрезе источников финансового обеспечения скорой медицинской помощи.

2. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории Республики Коми

     2.1. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории Республики Коми, осуществляется в части средств субвенции ФФОМС - по подушевому нормативу финансирования, в части средств межбюджетных трансфертов из республиканского бюджета Республики Коми - в размере, установленном Соглашением о порядке предоставления в 2020 году межбюджетных трансфертов из республиканского бюджета Республики Коми бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми.

     2.2. Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе скорая (специализированная) медицинская помощь, оказываемую в экстренной и неотложной формах в соответствии с установленной единицей объема медицинской помощи - вызов, за исключением:

     - расходов, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

     2.3. При расчете подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи используются сведения о численности застрахованных лиц по состоянию на 1 января 2019 года.

     2.4. Общий годовой объем финансовых средств скорой медицинской помощи за счет субвенции ФФОМС (ПФгод) рассчитывается по формуле:

     , где:

      - сумма годового объема финансовых средств для каждой МО, руб.

     Сумма годового объема финансовых средств для конкретной медицинской организации формируется исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования, определенной для данной медицинской организации, и численности застрахованных лиц.

     2.5. Общий ежемесячный объем финансовых средств скорой медицинской помощи, в том числе медицинской организации, за счет субвенции ФФОМС (ПФмес, ) рассчитывается посредством деления общего годового объема финансовых средств (ПФгод, ) на 12 месяцев.

     2.5. Объем финансовых средств скорой медицинской помощи за счет межбюджетных трансфертов из республиканского бюджета Республики Коми формируется в размере, установленном Соглашением о порядке предоставления в 2020 году межбюджетных трансфертов из республиканского бюджета Республики Коми бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми.

     2.6. Оплата скорой медицинской помощи осуществляется СМО в соответствии с фактическим объемом финансирования МО с учетом результатов проведенных экспертиз качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз.

3. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами Республики Коми

     Оплата скорой медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Республики Коми, осуществляется за вызов скорой медицинской помощи по тарифам, установленным Тарифным соглашением в соответствии с базовой программой ОМС.

4. Оплата безрезультативных вызовов скорой медицинской помощи

     Оплата безрезультативного вызова скорой медицинской помощи производится в размере 50% от стоимости вызова.

     К безрезультативным вызовам относятся:

     - смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи;

     - пациент практически здоров.

IV. Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности МО

1. Термины и определения

     Медицинская организация - фондодержатель (далее - МО-фондодержатель) - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС Республики Коми, имеющая в составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, и прикрепленных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, оплата медицинской помощи которой осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина.

     Прикрепленное население - население, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию в Республике Коми и прикрепившееся к МО-фондодержателю в соответствии с Регламентом формирования и ведения регистра прикрепленного населения, утвержденным Приказом ГУ ТФОМС Республики Коми от 31.08.2016 N 454/о (далее - Регламент).

     Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи (далее - подушевой норматив финансирования) - плановая сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо, прикрепленное к МО-фондодержателю.

     Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя - показатель, предназначенный для определения размера финансового обеспечения медицинской помощи конкретной МО-фондодержателя на 1 прикрепленное лицо, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию (без учета средств на стимулирующие выплаты).

2. Порядок расчета подушевого норматива финансирования медицинской помощи для реализации способа оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, с учетом показателей результативности

     2.1. Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичную доврачебную, врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, организованную по территориально-участковому принципу, оказываемую в плановой форме в соответствии с установленными единицами объема медицинской помощи - посещение с профилактическими и иными целями, обращение в связи с заболеванием, а также специализированную медицинскую помощь в соответствии с установленной единицей объема медицинской помощи - случай госпитализации, за исключением расходов:

     - на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

     - на оплату диализа;

     - на медицинскую помощь, оказываемую в центрах здоровья;

     - на оказание медицинской помощи по профилю "Стоматология";

     - на оплату высокотехнологичной медицинской помощи;

     - на оплату скорой медицинской помощи;

     - на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

     - расходов на финансовое обеспечение фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов;

     - расходов на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний) в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования.

     2.2. При расчете подушевого норматива финансирования медицинской помощи используются сведения о количестве прикрепившихся лиц на основании Регистра прикрепленного населения на 1 января 2019 года, в порядке, предусмотренном Регламентом.

     2.3. Расходы, не включаемые в расчет подушевого норматива, указанные в п. 2.1 раздела IV настоящего Порядка, не учитываются в общем объеме направляемых по подушевому нормативу средств и финансируются страховыми медицинскими организациями по согласованным объемам и утвержденным тарифам на основании счетов и реестров счетов из общего объема средств, полученных страховыми медицинскими организациями по дифференцированным подушевым нормативам на застрахованных лиц.

     2.4. Размер общего объема годового фондодержания (ПФгод) устанавливается решением Комиссии в составе Годовых плановых объемов финансовых средств на соответствующий год для выполнения установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Республике Коми заказов-заданий при реализации Программы ОМС;

     ,

     Где - сумма объемов годового фондодержания МО-фондодержателей, руб.

     2.5. Объем годового фондодержания конкретной МО-фондодержателя формируется исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования, определенного для данной медицинской организации, и численности застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в Республике Коми населения, прикрепившегося к МО-фондодержателю.

     Общий объем ежемесячного фондодержания (на начало года), в том числе МО-фондодержателя (ПФмес, ) рассчитывается посредством деления общего объема годового фондодержания (ПФгод, ) на 12 месяцев:

     ПФмес = ПФгод / 12,

     .

     Указанное выше является общим правилом.

     На апрель - июнь и август - декабрь 2020 года вводится специальная норма:

     в связи с временным приостановлением проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации определенных групп взрослого населения, в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2020 года N 710-р и приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от 31 марта 2020 года N 491-р "О временном режиме функционировании государственных учреждений здравоохранения Республики Коми", в целях обеспечения охраны здоровья населения и нераспространения новой коронавирусной инфекции на территории Республики Коми общий объем месячного фондодержания (ПФмес, ) на апрель - июнь 2020 года увеличивается на сумму средств, определенных на профилактические мероприятия на апрель - июнь 2020 года с учетом сложившейся среднефактической цены, без изменения общего объема годового фондодержания, на август - декабрь 2020 года увеличивается на сумму средств, определенных на профилактические мероприятия (в части диспансеризации, в том числе пребывающих в стационарных организациях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, и профилактических медицинских осмотров граждан, в том числе несовершеннолетних), в объеме средств, рассчитанном как остаточный объем от планового годового объема финансового обеспечения указанных профилактических направлений с учетом их фактического исполнения за январь - июль 2020 года.

     С 01.04.2020 объем месячного фондодержания конкретной МО-фондодержателя формируется исходя из ежемесячного дифференцированного подушевого норматива финансирования, определенного для данной медицинской организации, и численности застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в Республике Коми населения, прикрепившегося к МО-фондодержателю.

     За счет дополнительных средств, направляемых на увеличение подушевого норматива финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, производится оплата тестирования групп риска на выявление новой коронавирусной инфекции в организациях, имеющих лабораторию, в том числе частной формы собственности, допущенную Роспотребнадзором к проведению таких исследований, по тарифу, установленному Приложением N 14 "Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС на территории Республики Коми на 2020 год" (Справочник тарифов) к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми на 2020 год. Оплата исследований производится путем заключения договора между медицинской организацией и организацией, имеющей лабораторию, в соответствии с законодательством о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд в период чрезвычайных ситуаций.

     2.6. В случае изменения в течение финансового года дифференцированного подушевого норматива финансирования, определенного для данной медицинской организации, объем фондодержания МО-фондодержателя формируется на текущий период исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования, определенного для данной медицинской организации, численности застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в Республике Коми населения, прикрепившегося к МО-фондодержателю и на соответствующее количество месяцев периода, с которого установлен дифференцированный подушевой норматив финансирования. При этом .

     Объем ежемесячного фондодержания МО-фондодержателя рассчитывается посредством деления объема фондодержания, установленного в соответствии с первым абзацем настоящего пункта на соответствующее количество месяцев:

     Указанное выше является общим правилом.

     На апрель - июнь 2020 года действие настоящего пункта приостановлено.

     2.7. Итоговый объем ежемесячного финансового обеспечения МО-фондодержателя определяется с учетом стимулирующих выплат (ФОрд):

     , где

      - итоговый размер финансового обеспечения МО-фондодержателя на текущий месяц;

      - размер средств, направляемых на стимулирующие выплаты медицинским организациям, рассчитанный с учетом фактических показателей результативности деятельности.

     2.8. Предельный размер средств на стимулирующие выплаты составляет 2% от средств на финансовое обеспечение по подушевому нормативу медицинской помощи и рассчитывается по формуле:

     2.9. Размер средств, направляемых на стимулирующие выплаты медицинским организациям , определяется с учетом фактических показателей результативности деятельности, целевые значения которых определены в Приложении N 2, и рассчитывается по формуле:

     где:

      - общий размер фактических показателей результативности деятельности, целевые значения которых определены в Приложении N 2;

     100 - общий предельный размер показателей результативности деятельности, целевые значения которых определены в Приложении N 2.

     Указанное выше является общим правилом.

     При расчете на май - июль 2020 года введена специальная норма:

     Приостановить применение показателей для определения размера средств, направляемых на стимулирующие выплаты. Итоговый объем месячного финансового обеспечения МО-фондодержателя на май - июль 2020 года установить с учетом предельного месячного размера средств на стимулирующие выплаты.

     При расчете на август 2020 года (и на все последующие месяцы до отмены данной нормы Решением Комиссии) вводится специальная норма:

     Применять показатели результативности установленные, Приложением N 2 к Особенностям оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми к тарифному соглашению (в редакции Дополнительного соглашения N 9), а именно только показатель "Обоснованные жалобы пациентов на работу медицинской организации в общем количестве жалоб на медицинскую организацию (поступившие в ГУ ТФОМС РК, СМО)".

Приложение N 1
к Особенностям оплаты
медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Республики Коми

ПЕРЕЧЕНЬ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В РАСЧЕТ ПОДУШЕВОГО НОРМАТИВА ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Приложение N 2
к Особенностям оплаты
медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Республики Коми

ПОКАЗАТЕЛИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ