Регламент взаимодействия при оплате медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

(с изменениями на 27 мая 2024 года)

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.03.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, и.о. директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 27.03.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 09.04.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.06.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.07.2020, Изменений, утв. и.о. министра здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 08.10.2020, Изменений, утв. и.о. министра здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 24.12.2020, Изменений, утв. и.о. министра здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 30.12.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 01.02.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 01.03.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 03.06.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 07.06.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, и.о. директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 28.06.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.07.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 22.10.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 24.11.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 02.12.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 29.12.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 07.11.2022, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 17.01.2023, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 02.11.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 19.12.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

Утвержден

Министр здравоохранения
Пермского края
О.Б.МЕЛЕХОВА
31 декабря 2019 года

Директор Территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
Пермского края
Т.П.МЕЛЬНИКОВА
31 декабря 2019 года

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Регламент взаимодействия при оплате медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - Регламент), разработан в соответствии с Законом Пермского края от 07.12.2023 N 253-ПК "О бюджете Пермского края на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов", Законом Пермского края от 15.12.2023 N 254-ПК "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов", постановлением Правительства Пермского края от 13.02.2024 N 96-п "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов" (далее - Территориальная программа), постановлением Правительства Пермского края от 30.12.2019 N 1063-п "Об утверждении Порядка предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края" (далее - постановление Правительства Пермского края N 1063-п) и устанавливает способы и порядок оплаты медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - соответственно медицинская помощь, межбюджетные трансферты, ТФОМС Пермского края), определяет порядок информационного взаимодействия, а также перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи на территории Пермского края (далее соответственно - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, контроль).

(п. 1 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

2. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2.1. Медицинские организации (далее - МО) - юридические лица, включенные в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, с указанием медицинских организаций, проводящих профилактические медицинские осмотры, в том числе в рамках диспансеризации, утвержденный Территориальной программой.

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

2.2. Посещение с профилактической целью - контакт пациента с врачом, средним медицинским персоналом на самостоятельном приеме, включающий комплекс необходимых медицинских услуг с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (консультация, осмотр и обследование без проведения последующего лечения).

2.3. Обращение по поводу заболевания - случай лечения заболевания в амбулаторных условиях, включающий совокупность посещений и медицинских услуг в количестве одной или более, состав которого определяется стандартами и порядками оказания медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

2.3(1). Медицинские услуги, выполненные централизованной бактериологической лабораторией (далее - ЦБЛ), - бактериологические исследования биологического материала с целью обнаружения микобактерии туберкулеза, выполняемые по направлению МО в бактериологических лабораториях МО, перечень которых утвержден приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 30.01.2024 N 34-01-02-77 "Об организации деятельности централизованной лаборатории по проведению бактериологической диагностики туберкулезной инфекции".

(п. 2.3(1) введен Изменениями, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

2.4. Случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи.

2.5. Законченный случай лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара - совокупность медицинских услуг в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения), предоставленных пациенту в стационаре в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другую МО или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией.

2.6. Прерванный случай лечения в стационаре - случай оказания медицинской помощи без достижения клинического результата по причине перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, самовольно прерванного лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в Таблице 7 Приложения N 13 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края на текущий финансовый год (далее - Тарифное соглашение).

(п. 2.6 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

2.7. Экстренная форма оказания медицинской помощи - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

2.8. Не застрахованные по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) лица - лица, в отношении которых МО и ТФОМС Пермского края была проведена процедура идентификации в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц и Федеральном Едином реестре застрахованных лиц и данные которых в едином регистре застрахованных лиц отсутствуют.

(п. 2.8 в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023)

2.9. Исключен с 15.06.2020. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.06.2020.

2.9. Безрезультатный выезд - случай обращения в МО скорой медицинской помощи (далее - СМП) не застрахованных по ОМС лиц по поводу заболевания, несчастного случая, травмы, отравления или другого состояния, представляющего угрозу жизни пациента, в результате исполнения которого больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады СМП, больной отказался от осмотра, вызов был отменен.

(п. 2.9 введен Изменениями, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.07.2020; в ред. Изменений, утв. и.о. министра здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 24.12.2020)

2.10. Клинико-статистическая группа (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

2.11. Базовая ставка (размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ) - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, с учетом КСГ.

2.12. Коэффициент относительной затратоемкости - коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к базовой ставке.

2.13. Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на территории Пермского края (далее - РС ЕРЗ) - форма персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах на территории Пермского края. Ведется ТФОМС Пермского края. Синхронизируется с Федеральным единым регистром застрахованных лиц (далее - ФЕРЗЛ).

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023)

2.14. Федеральный Единый реестр застрахованных лиц (далее - ФЕРЗЛ) - подсистема Государственной информационной системы ОМС для персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах на территории Российской Федерации. Ведется Федеральным фондом ОМС.

(п. 2.14 в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023)

2.15. Единый регистр застрахованных лиц - совокупность РС ЕРЗ и ФЕРЗЛ, содержащих сведения о застрахованных по ОМС лицах.

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023)

2.16. Форматно-логический контроль (ФЛК) - автоматизированный форматно-логический контроль, проводимый программными средствами организации-получателя ТФОМС Пермского края.

2.17. Медико-экономический контроль (МЭК) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате МО реестров счетов условиям соответствующих договоров на оказание и оплату медицинской помощи, Территориальной программе, утвержденным способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

2.18. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации МО.

2.19. Средства криптографической защиты информации (СКИЗ) - совокупность программных и технических средств, реализующих криптографические преобразования с исходной информацией и функцию выработки и проверки электронной цифровой подписи.

2.20. Исключен с 09.04.2020. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 09.04.2020.

2.21. Законченный случай лечения при оказании специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по психиатрии пациентам, находящимся на принудительном лечении, - совокупность койко-дней, проведенных одним пациентом в текущем году, завершившихся выпиской пациента из круглосуточного стационара.

(п. 2.21 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

2.22. Прерванный случай лечения при оказании специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по психиатрии пациентам, находящимся на принудительном лечении, - совокупность койко-дней, проведенных одним пациентом в текущем году, без достижения клинического результата по причине продолжения лечения или перевода пациента в другую МО, летального исхода.

(п. 2.22 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

2.23. Дежурство выездных бригад скорой медицинской помощи при угрозе возникновения чрезвычайных ситуаций - случай выезда бригады скорой медицинской помощи для осуществления дежурств при потенциально опасных и угрожающих по развитию чрезвычайных ситуаций без оказания медицинской помощи.

(п. 2.23 введен Изменениями, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 24.11.2021)

2.24. Прерванный случай лечения при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара по видам и условиям, не установленным базовой программой ОМС, - случай оказания медицинской помощи без достижения клинического результата по причине перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения).

(п. 2.24 введен Изменениями, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 07.11.2022)

2.25-2.28. Исключены с 19.06.2023. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023.

2.29. Дополнительные объемы предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС - объемы медицинской помощи, оказанные сверх объемов, установленных базовой программой ОМС, и распределенные решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Пермского края, определенные исходя из годового объема в расчете на соответствующий период.

(п. 2.29 введен Изменениями, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 02.11.2023)

2.30. Прерванный случай лечения при оказании дополнительных объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС - случай оказания медицинской помощи без достижения клинического результата в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, перевода пациента в другую МО, прерывания лечения вследствие преждевременной выписки пациента из МО, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения, летального исхода, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в Таблице 7 Приложения N 16 к Тарифному соглашению.

(в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

2.31. Случаи лечения онкологических заболеваний, входящих в базовую программу ОМС по профилю "онкология", - случаи лечения пациентов (взрослые и дети) со злокачественными новообразованиями (C00-C97), новообразованиями in situ (D00-D09) и отдельными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (D45-D47), случаи госпитализации пациента с диагнозами C00-C97, D00-D09 и D45-D47 в диагностических целях с постановкой или подтверждением диагноза злокачественного новообразования, случаи лечения при злокачественных новообразованиях без специального противоопухолевого лечения, а также случаи лечения лучевых повреждений при условии их оказания на специализированных койках по профилю "онкология" или "гематология" (в части лечения злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей) по заключению врачебного консилиума с участием врачей-онкологов и радиотерапевта или врача-гематолога для случаев соответствующего профиля.

(в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

2.32. Исключен с 12.04.2024. - Изменения, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024.

2.33. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

(п. 2.33 введен Изменениями, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

3. ПРИНЦИПЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Оплата за оказанную медицинскую помощь осуществляется в соответствии с Разделом 5 настоящего Регламента, условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи в соответствии с типовыми формами, утвержденными приказом ТФОМС Пермского края (далее - Договор), с лицензией на право осуществления медицинской деятельности (документом, подтверждающим право на осуществление медицинской деятельности) в отношении каждой МО, выданной (выданным) в установленном порядке, на основании представленных МО к оплате реестров счетов и счетов на оплату, при условии поступления межбюджетного трансферта из бюджета Пермского края в бюджет ТФОМС Пермского края:

3.1.1. в части дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС при оказании услуги диализа (по медицинским показаниям) пациентам, страдающим хронической болезнью почек, - по тарифам, установленным Тарифным соглашением и действующим на дату окончания оказания медицинской помощи, с учетом результатов контроля;

(п. 3.1.1 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

3.1.2. в части дополнительных объемов предоставления специализированной медицинской помощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС, оказанной в условиях дневного стационара больным (взрослым и детям) онкологическими заболеваниями, входящими в базовую программу ОМС по профилю "онкология", в том числе в части завершения расчетов за оказанные в 2023 году дополнительные объемы предоставления медицинской помощи по профилю "онкология" в условиях дневного стационара (далее - специализированная медицинская помощь по онкологии), - по тарифам, установленным Тарифным соглашением и действующим на дату окончания оказания медицинской помощи, с учетом результатов контроля;

(п. 3.1.2 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

3.1.3. в части видов и условий, не установленных базовой программой ОМС, - в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансирования, установленных приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 08.12.2023 N 34-01-02-1333 "Об утверждении объемов медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, а также объемов медицинской помощи, входящей в базовую программу ОМС, оказываемой в экстренной форме вне медицинской организации (скорая медицинская помощь) лицам, не застрахованным по ОМС, и их финансирования в 2024 - 2026 годах" (далее - Приказ N 34-01-02-1333) и по тарифам, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 26.09.2023 N 34-01-02-982 "Об утверждении значений базовых нормативов затрат на оказание государственных услуг (работ) подведомственными Министерству здравоохранения Пермского края учреждениями, значений корректирующих коэффициентов на 2024 год и плановый период 2025 - 2026 годов" (далее - Приказ N 34-01-02-982), с учетом результатов контроля;

(п. 3.1.3 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

3.1.4. в части оказания медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях, при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, - по тарифам, установленным Тарифным соглашением и действующим на дату окончания оказания медицинской помощи, с учетом результатов контроля;

3.1.5. в части оказания медицинской помощи не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме вне МО, при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, - в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансирования, установленных Приказом N 34-01-02-1333, и по тарифам, утвержденным Приказом N 34-01-02-982, с учетом результатов контроля.

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 07.11.2022, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 17.01.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

3.2. В случае изменения установленных Приказом N 34-01-02-1333 и приказом N 34-01-02-982 плановых объемов, а также тарифов оплата медицинской помощи подлежит корректировке в порядке, определенном условиями Договоров.

(п. 3.2 введен Изменениями, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.06.2020; в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 01.02.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 16.02.2022, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 17.01.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

3.3. Не использованные в текущем финансовом году остатки средств на счетах МО, источником которых являются средства межбюджетного трансферта (далее - остатки средств на счетах МО), направляются на обеспечение текущей деятельности МО в части выполнения принятых, но не исполненных в предшествующем году обязательств, резервирования средств на выплату заработной платы и начислений на оплату труда за первую половину января текущего финансового года, а также расходы, которые носят непостоянный характер. Порядок и сроки возврата остатков средств на счетах МО установлены постановлением Правительства Пермского края N 1063-п.

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 07.06.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, и.о. директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 28.06.2021)

Не использованные в предыдущих финансовых годах остатки средств на лекарственное обеспечение, источником финансирования которых являлись средства межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету ТФОМС Пермского края, используются в очередном финансовом году на цели, установленные Постановлением Правительства Пермского края N 1063-п.

(абзац введен Изменениями, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 01.03.2021)

(п. 3.3 введен Изменениями, утв. и.о. министра здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 08.10.2020)

3.4. В целях завершения расчетов с МО по оплате:

3.4.1. медицинской помощи, предусмотренной пунктами 3.1.1 и 3.1.4 настоящего Регламента и оказанной в отчетном году, ТФОМС Пермского края использует средства межбюджетных трансфертов, предоставленные бюджету ТФОМС Пермского края в году, следующем за отчетным, в пределах объемов, установленных законом Пермского края о бюджете ТФОМС Пермского края на отчетный финансовый год;

3.4.2. медицинской помощи, предусмотренной пунктами 3.1.3 и 3.1.5 настоящего Регламента и оказанной в отчетном году, ТФОМС Пермского края использует средства межбюджетных трансфертов, предоставленные бюджету ТФОМС Пермского края в году, следующем за отчетным, в объемах, установленных Приказом N 34-01-02-1333;

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 17.01.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

3.4.3. медицинской помощи, предусмотренной пунктом 3.1.2 настоящего Регламента, ТФОМС Пермского края использует средства межбюджетных трансфертов, предоставленные бюджету ТФОМС Пермского края в 2024 году.

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 02.11.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

(п. 3.4 в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 07.11.2022)

4. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

4.1. Оплата амбулаторной медицинской помощи.

4.1.1. При оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, применяются следующие способы:

4.1.1.1. за единицу объема медицинской помощи - за посещение с профилактической целью, за обращение по поводу заболевания по тарифам, утвержденным Приказом N 34-01-02-982.

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 01.02.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 16.02.2022, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 17.01.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

4.1.1.2. исключен с 07.11.2022. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 07.11.2022.

4.1.2. В тарифы на посещение с профилактической целью, обращение по поводу заболевания включены расходы на посещение врача-специалиста (среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием) и расходы на проведение лабораторных, диагностических и инструментальных исследований при оказании амбулаторной медицинской помощи.

4.1.3. МО формирует реестры счетов по амбулаторной медицинской помощи на основании Талона амбулаторного пациента, утвержденного в установленном порядке.

4.1.4. В реестр счетов отчетного месяца включаются случаи оказания амбулаторной медицинской помощи по дате окончания оказания медицинской помощи или закрытия Талона амбулаторного пациента.

4.1.5. В реестр счетов не включаются и не подлежат оплате следующие случаи оказания амбулаторной медицинской помощи:

4.1.5.1. в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре;

4.1.5.2. при повторном посещении пациентом врача одной специальности в один и тот же день в одной МО, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других МО;

4.1.5.3. в день поступления и в день выписки пациента из круглосуточного стационара МО.

4.1.6. Исключен с 16.02.2022. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022.

4.1.7. Оплата бактериологических исследований осуществляется за единицу объема (исследование) по тарифам, утвержденным Приказом N 34-01-02-982.

ЦБЛ включают каждое выполненное бактериологическое исследование в реестр счетов с указанием информации о направлении, МО, выдавшей направление, и об идентификаторе пациента (номер медицинской карты).

(п. 4.1.7 введен Изменениями, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

4.2. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях стационара.

4.2.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, применяются следующие способы оплаты:

4.2.1.1. при оказании медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме:

4.2.1.1.1. за случай госпитализации при отнесении его к соответствующей клинико-статистической группе (далее - КСГ);

4.2.1.1.2. за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, самовольно прерванного лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в Таблице 7 Приложения N 13 к Тарифному соглашению;

(п. 4.2.1.1.2 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

4.2.1.2. при оказании медицинской помощи по видам и условиям, не установленным базовой программой ОМС:

4.2.1.2.1. за законченный случай лечения заболевания по тарифам законченного случая, утвержденным Приказом N 34-01-02-982;

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 01.02.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 17.01.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

4.2.1.2.2. за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, самовольно прерванного лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения);

(п. 4.2.1.2.2 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

4.2.1.2.3. исключен с 16.02.2022. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022;

4.2.1.2.4. исключен с 02.11.2023. - Изменения, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 02.11.2023.

4.2.2. Стоимость случая лечения при оказании медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме, осуществляется по перечню КСГ, установленному Приложением N 1 к настоящему Регламенту, с применением коэффициента за незастрахованность.

Отнесение случая лечения к КСГ осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями.

Стоимость случая госпитализации, включенного в соответствующую КСГ, за исключением случаев, установленных Таблицей 4 Приложения N 13 к Тарифному соглашению, рассчитывается по формуле:

ССксг = (БС x КД x КЗксг x КСксг x КПУСмо + БС x КД x

x КСЛП) x КнЗ, где:

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023)

БС - базовая ставка финансового обеспечения медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара;

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, установленный Приложением N 12 к Тарифному соглашению;

Абзац исключен с 19.06.2023. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023;

КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования", установленный Таблицей 1 Приложения N 13 к Тарифному соглашению;

КнЗ - коэффициент за незастрахованность при оказании медицинской помощи в экстренной форме в условиях круглосуточного стационара не застрахованным по ОМС лицам, устанавливаемый в размере:

0,5 - если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к КСГ, установленных Методическими рекомендациями;

0,3 - если не проводились хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия.

Абзацы двенадцатый-тринадцатый исключены с 19.06.2023. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023;

КСксг - коэффициент специфики по КСГ в условиях круглосуточного стационара, установленный Приложением N 12 к Тарифному соглашению.

Для структурных подразделений ГБУЗ ПК "Пермская ЦРБ", расположенных в ЗАТО "Звездный", коэффициент специфики составляет 1,2 для всех КСГ;

КПУСмо - коэффициент подуровня оказания медицинской помощи для МО, в которой был пролечен пациент, установлен Таблицей 3 Приложения N 13 к Тарифному соглашению;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента, установленный Таблицей 2 Приложения N 13 к Тарифному соглашению.

При применении в рамках одного случая лечения более одного КСЛП общее значение КСЛП определяется по формуле:

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023)

Перечень тяжелых сопутствующих патологий, осложнений заболеваний, сопутствующих заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента, установлен Таблицей 5 Приложения N 13 к Тарифному соглашению.

При расчете окончательной стоимости случая лечения в целях применения КСЛП учитывается возраст пациента на дату начала госпитализации.

Стоимость случая госпитализации при отнесении его к КСГ, установленных Таблицей 4 Приложения N 13 к Тарифному соглашению, определяется по формуле:

ССксг = (БС x КЗксг x ((1-Дзп) + Дзп x КСксг x КПУСмо x

x КД) + БС x КД x КСЛП) x КнЗ, где:

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023)

Дзп - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ, установленная Таблицей 4 Приложения N 13 к Тарифному соглашению.

(п. 4.2.2 в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022)

4.2.3. Исключен с 16.02.2022. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022.

4.2.4. Оплата прерванных случаев лечения при оказании медицинской помощи по видам и условиям, не установленным базовой программой ОМС, осуществляется в размере 50% от стоимости случая, за исключением прерванных случаев лечения, оплачиваемых по тарифам на койко-день, и случаев оказания специализированной медицинской помощи по наркологии по кодам R01.01.159.01.06, R01.01.159.02.06, R01.01.159.01.07, R01.01.159.02.07, R01.01.159.01.08 и R01.01.159.02.08, R01.01.159.06.06, R01.01.159.06.07, R01.01.159.06.08 с результатом госпитализации "лечение прервано по инициативе пациента" - 107 и "самовольно прерванное лечение" - 110.

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 03.06.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 02.12.2021)

4.2.5. При оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре день приема и день выписки пациента считается за один день и оплачивается по тарифам, действующим на момент выписки пациента.

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 24.11.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022)

4.2.6. МО формирует реестры счетов по случаям оказания медицинской помощи в условиях стационара на основании Карты выбывшего из стационара, утвержденной в установленном порядке.

4.2.7. При оказании специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по психиатрии пациентам, находящимся на принудительном лечении, МО ежемесячно предъявляет к оплате койко-дни, проведенные пациентом в условиях круглосуточного стационара в текущем месяце, по тарифам на койко-день, утвержденным Приказом N 34-01-02-982, с указанием промежуточного результата госпитализации (результат обращения внутрибольничный "лечение продолжено" - 109) или окончательного результата госпитализации ("выписан" - 101 или результат госпитализации, установленный пунктом 4.2.1.2.2 настоящего Регламента).

(п. 4.2.7 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

4.2.8. Исключен с 19.06.2023. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023.

4.3. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара.

4.3.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, применяются следующие способы оплаты:

4.3.1.1. за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в КСГ ds18.002.1 - Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ (уровень 1);

4.3.1.2. за случай (законченный случай) оказания специализированной медицинской помощи по онкологии, включенный в соответствующую группу заболеваний, состояний (в том числе КСГ);

(в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 02.11.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

4.3.1.3. за законченный случай лечения заболевания по тарифам законченного случая, утвержденным Приказом N 34-01-02-982, при оказании медицинской помощи по видам и условиям, не установленным базовой программой ОМС;

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 17.01.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

4.3.1.4. за прерванный случай лечения, при отнесении случая лечения к прерванным случаям согласно пунктам 2.24 и 2.30 настоящего Регламента.

(п. 4.3.1.4 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 02.11.2023)

(п. 4.3.1 в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 07.11.2022)

4.3.2. Стоимость законченного и прерванного случая лечения (тариф на оплату) при оказании медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС формируется в соответствии с Тарифным соглашением.

(п. 4.3.2 в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 07.11.2022)

4.3.3. Оплата прерванных случаев при оказании медицинской помощи по видам и условиям, не установленным базовой программой ОМС, осуществляется в размере 50% от стоимости случая.

4.3.4. МО формирует реестры счетов по случаям оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов, на основании Карты выбывшего из стационара, утвержденной в установленном порядке.

4.3.5. В дневных стационарах всех типов первым днем считается день начала оказания медицинской помощи, последним - день окончания ее оказания.

4.4. Оплата медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (скорой медицинской помощи) включая безрезультатные выезды, не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, а также скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в Территориальную программу ОМС, дежурства выездных бригад скорой медицинской помощи при угрозе возникновения чрезвычайных ситуаций, осуществляется за вызов скорой медицинской помощи по тарифам, утвержденным Приказом N 34-01-02-982.

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.06.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.07.2020, в ред. Изменений, утв. и.о. министра здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 24.12.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 01.02.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 24.11.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 17.01.2023, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

5. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

5.1. Оплата медицинской помощи, финансируемой за счет межбюджетных трансфертов, осуществляется на основании заключенных между ТФОМС Пермского края и МО Договоров, представленных МО в ТФОМС Пермского края реестров счетов и счетов на оплату по формам, установленным:

5.1.1. за медицинскую помощь, оказанную в рамках базовой программы ОМС, - Регламентом информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, утвержденного Приказом ТФОМС Пермского края от 08.11.2021 N 602 (далее - Регламент, утвержденный приказом ТФОМС Пермского края N 602);

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022)

5.1.2. при оказании медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме и при оказании медицинской помощи по дополнительным видам и условиям, не установленным базовой программой ОМС, - настоящим Регламентом.

5.2. ТФОМС Пермского края осуществляет перечисление средств в МО:

5.2.1. на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС при оказании услуги диализа (по медицинским показаниям) пациентам, страдающим хронической болезнью почек, в течение первых 20 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после предоставления МО счета на оплату в ТФОМС Пермского края в течение первых 8 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, сформированного на основании Акта МЭК, который является приложением к счету на оплату;

5.2.2. на финансовое обеспечение дополнительных объемов предоставления специализированной медицинской помощи по онкологии:

(в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

5.2.2(1). путем направления окончательного расчета в течение первых 20 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после предоставления МО счета на оплату в ТФОМС Пермского края в течение первых 8 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, сформированного на основании Акта МЭК, который является приложением к счету на оплату;

(в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

5.2.2(2). в декабре путем направления аванса на декабрь в течение первых 22 рабочих дней месяца при условии предоставления МО в течение первых 18 рабочих дней декабря в ТФОМС Пермского края заявки на получение средств на авансирование оплаты медицинской помощи, оказанной в декабре, по форме согласно приложению N 20 к настоящему Регламенту;

(в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

5.2.2.1-5.2.2.2. исключены с 19.06.2023. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023;

5.2.2.3. на завершение расчетов за оказанные в 2022 году дополнительные объемы специализированной медицинской помощи по онкологии путем направления окончательного расчета, сформированного на основании Заключения МЭК, который является приложением к счету на оплату, в течение 3 рабочих дней после поступления средств в ТФОМС Пермского края;

(п. 5.2.2.3 введен Изменениями, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 02.11.2023)

5.2.2.4. исключен с 27.05.2024. - Изменения, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024;

5.2.3. за медицинскую помощь по видам и условиям, не установленным базовой программой ОМС:

5.2.3.1. исключен с 12.04.2024. - Изменения, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024;

5.2.3.2. оказанную с 01.01.2023, путем:

- направления аванса в течение первых 12 рабочих дней текущего месяца при условии предоставления МО в течение первых 3 рабочих дней текущего месяца в ТФОМС Пермского края заявки на получение средств на авансирование оплаты медицинской помощи на текущий месяц в разрезе видов и условий оказания медицинской помощи по форме согласно приложению N 18 к настоящему Регламенту. Сумма заявки на авансирование не может превышать 50 процентов в период с января по ноябрь, за исключением заявки на авансирование, предоставляемой ГБУЗ ПК "Краевая клиническая психиатрическая больница", в декабре - 75 процентов среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи в МО за последние три месяца, но не более среднемесячного объема средств, утвержденного Приказом 34-01-02-1333, в редакции, действующей на 01 число месяца, в котором подается заявка.

Для ГБУЗ ПК "Краевая клиническая психиатрическая больница" сумма заявки на авансирование не может превышать 70 процентов в период с января по ноябрь среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи в ГБУЗ ПК "Краевая клиническая психиатрическая больница" за последние три месяца, но не более среднемесячного объема средств, утвержденного Приказом 34-01-02-1333, в редакции, действующей на 01 число месяца, в котором подается заявка.

Для МО, впервые включенных в Приказ N 34-01-02-1333, и для МО, которым Приказом N 34-01-02-1333 впервые установлены объемы медицинской помощи, в течение первых 3 месяцев с начала действия Договора сумма авансирования, указанная в заявке, может составлять до 50 процентов от 1/12 годового, утвержденного Приказом N 34-01-02-1333;

(в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

- направления окончательного расчета в течение первых 20 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после предоставления МО в течение первых 8 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, в ТФОМС Пермского края счета на оплату, сформированного на основании Акта МЭК, который является приложением к счету на оплату;

5.2.4. за медицинскую помощь, оказанную при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов, в течение первых 20 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после предоставления МО счета на оплату в ТФОМС Пермского края в течение первых 8 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, сформированного на основании Акта МЭК, который является приложением к счету на оплату.

(п. 5.2 в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 07.11.2022)

5.3. Полученные МО средства могут быть использованы только на оплату расходов, определенных Постановлением Правительства Пермского края N 1063-п.

5.4. В случае установления ТФОМС Пермского края факта нецелевого использования средств, возврат средств использованных не по целевому назначению, уплата штрафа и пени производится МО в соответствии с условиями Договора.

6. ПОРЯДОК ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

6.1. Информационное взаимодействие по медицинской помощи, оказанной:

6.1.1. в рамках базовой программы ОМС, осуществляется в соответствии с Регламентом, утвержденным приказом ТФОМС Пермского края N 602;

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022)

6.1.2. по видам и условиям, не установленным базовой программой ОМС, при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов и специализированной медицинской помощи по онкологии осуществляется в порядке, установленном настоящим разделом.

(п. 6.1.2 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

6.2. Участниками информационного взаимодействия при оплате медицинской помощи, оказанной за счет межбюджетных трансфертов, являются ТФОМС Пермского края и МО, определенные пунктом 2.1 настоящего Регламента.

6.3. Информационный обмен сведениями об оказанной медицинской помощи и о результатах контроля осуществляется в электронном виде при обеспечении конфиденциальности и целостности передаваемой информации в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите информации ограниченного доступа, в том числе персональных данных. Юридическая сила вышеуказанной информации подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью (далее - КЭП) отправителя информации.

При передаче и приеме в электронном виде персонифицированной информации о медицинской помощи МО и ТФОМС Пермского края используют СКИЗ, сертифицированные в порядке, установленном Федеральной службой безопасности Российской Федерации.

Информационный обмен участников осуществляется по веб-сервисам, корпоративной электронной почте системы ОМС Пермского края. Веб-сервис использует протокол SOAP 1.2. Веб-сервис реализуется с помощью технологии WCF (Windows Communication Foundation). Используется стандартная привязка BasicHttpBinding. Модель передачи данных - потоковая. Сервис расположен по адресу: https://hydra.pofoms.ru:4444.

6.4. Результаты ФЛК идентификации и МЭК направляются по веб-сервисам. Достоверность вышеуказанной информации должна подтверждаться КЭП отправителя.

6.5. В целях осуществления информационного взаимодействия участников используются справочники и классификаторы, установленные приложением N 2 к настоящему Регламенту.

6.6. В целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи реализованы функции, установленные таблицей 1.

Таблица 1

Схема информационного взаимодействия

6.7. МО в целях уточнения факта страхования по ОМС граждан, обратившихся за медицинской помощью, а также определения источника финансирования оказанной медицинской помощи проводят идентификацию застрахованного лица по ФЕРЗЛ.

Для этих целей МО может использовать веб-сервис идентификации в Единой информационной системе Пермского края или аналитическую систему ВЕБ ИАС ТФОМС Пермского края, сформировав отчет "Поиск ЕНП" (размещен по адресу https://hydra.pofoms.ru:7200).

В случае отсутствия у гражданина документа, подтверждающего факт страхования, МО принимает меры по идентификации застрахованного лица в ФЕРЗЛ по документам, удостоверяющим личность, с целью дальнейшего выставления указанных случаев на оплату в рамках территориальной программы ОМС, являющейся частью Территориальной программы.

В случае отсутствия у застрахованного лица актуальных документов, подтверждающих факт страхования, МО может принимать меры по содействию в их получении застрахованным лицом в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.

При определении факта страхования детей необходимо учитывать следующее:

- ОМС детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора СМО, но не позднее тридцати дней со дня государственной регистрации рождения (получения свидетельства о рождении) осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители (по их полису);

- по истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме ОМС осуществляет СМО, выбранная одним из его родителей или другим законным представителем.

(п. 6.7 в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023)

6.8. МО формируют реестры счетов в формате в соответствии с:

6.8.1. приложением N 3 к настоящему Регламенту по медицинской помощи, оказанной не застрахованным по ОМС лицам;

6.8.2. приложением N 4 к настоящему Регламенту по медицинской помощи, оказанной в рамках финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС.

6.9. МО направляют в ТФОМС Пермского края реестры счетов по случаям оказания медицинской помощи с датой окончания оказания медицинской помощи в отчетном месяце в соответствующих форматах без подтверждения КЭП для проведения предварительного ФЛК, идентификации, МЭК.

6.10. Ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, МО направляют в ТФОМС Пермского края реестры счетов в соответствующих форматах по случаям оказания медицинской помощи с датой окончания оказания медицинской помощи в отчетном месяце, в электронном виде с использованием КЭП по веб-сервисам комплексной информационной системы обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - КИС ОМС).

При наличии отклоненных от оплаты случаев оказания медицинской помощи по результатам проведенного ФЛК, идентификации, МЭК, МО вправе доработать и повторно представить отклоненные ранее от оплаты случаи оказания медицинской помощи не позднее тридцати рабочих дней с даты получения протокола проведения ФЛК или МЭК по веб-сервисам КИС ОМС, а в случае исправления ошибок идентификации в течение двух месяцев с даты получения соответствующего протокола.

(абзац введен Изменениями, утв. и.о. министра здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 08.10.2020)

В случае повторного предъявления МО случаев оказания медицинской помощи, ранее отклоненных от оплаты, в реестре счетов должен быть проставлен признак исправленной записи.

(абзац введен Изменениями, утв. и.о. министра здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 08.10.2020)

6.11. Посредством программного обеспечения ТФОМС Пермского края в течение двух рабочих дней после предоставления МО реестра счетов проводит МЭК по всем предоставленным МО случаям оказания медицинской помощи. Результатом контроля являются:

6.11.1. протокол ФЛК в формате согласно приложению N 5 к настоящему Регламенту;

6.11.2. протокол идентификации в формате согласно приложению N 6 к настоящему Регламенту;

6.11.3. протокол МЭК в формате согласно приложению N 7 к настоящему Регламенту;

6.11.4. Акты МЭК в форматах согласно приложениям N 8, N 10 и N 21 к настоящему Регламенту;

(п. 6.11.4 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

6.12. В течение 2 рабочих дней после получения информации согласно пункту 6.11 настоящего Регламента МО подписывают и направляют в ТФОМС Пермского края Акт МЭК и счет на оплату, сформированный ТФОМС Пермского края.

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.07.2021)

6.13. Счет на оплату формируется:

6.13.1. по медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь) и безрезультатных выездов по форме согласно приложению N 12 к настоящему Регламенту;

(в ред. Изменений, утв. и.о. министра здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 24.12.2020)

6.13.2. по медицинской помощи, оказанной по видам и условиям, не установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (кроме ВМП), по форме согласно приложению N 13 к настоящему Регламенту;

6.13.3. исключен с 09.04.2020. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 09.04.2020;

6.13.4. по специализированной медицинской помощи по онкологии, по форме согласно приложению N 25 к настоящему Регламенту.

(п. 6.13.4 введен Изменениями, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

6.14. ТФОМС Пермского края по принятым к оплате случаям медицинской помощи проводит:

6.14.1. по видам и условиям, не установленным базовой программой ОМС, а также при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов - выборочную плановую МЭЭ, по результатам которой составляется Акт МЭЭ по форме согласно приложению N 15 к настоящему Регламенту.

В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи по результатам МЭК, МЭЭ выявленные нарушения отражаются в соответствующих Актах МЭК, МЭЭ с указанием суммы уменьшения счета и применяются финансовые санкции, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи на территории Пермского края, являющимся приложением N 9 к настоящему Регламенту;

6.14.2. по специализированной медицинской помощи по онкологии - выборочную плановую МЭЭ и ЭКМП, по результатам которых составляются Акты МЭЭ и ЭКМП по формам согласно приложениям N 23 и N 24 соответственно к настоящему Регламенту;

6.14.3. финансовые санкции к МО за нарушения в оказании медицинской помощи применяются в виде уменьшения финансирования на сумму, соответствующую выявленным нарушениям.

(п. 6.14 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

6.15. Результаты МЭК, оформленные Актом МЭК, в соответствии с приложениями N 8, N 10 и N 21 к настоящему Регламенту могут являться основанием для проведения повторного МЭК, в том числе по обращению МО.

Результаты повторного МЭК оформляются Актом повторного МЭК в соответствии с приложениями N 16, N 17 и N 22 к настоящему Регламенту.

В случае наличия Акта повторного МЭК, подтверждающего наличие сведений о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, сумма, не подлежащая оплате, удерживается ТФОМС Пермского края при очередном финансировании МО.

(п. 6.15 в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 27.05.2024)

7. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

7.1. Настоящий Регламент вступает в силу с 1 января 2020 года и обязателен для исполнения МО.

Приложение N 1
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному 31.12.2019

ПЕРЕЧЕНЬ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ДЛЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕ ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОМС ЛИЦАМ В ЭКСТРЕННОЙ ФОРМЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 01.02.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 01.03.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 22.10.2021, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 07.11.2022, Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

Приложение N 2
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31 декабря 2019 года

ПЕРЕЧЕНЬ СПРАВОЧНИКОВ И КЛАССИФИКАТОРОВ

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.03.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 09.04.2020)

Приложение N 3
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31 декабря 2019 года

СТРУКТУРА ФАЙЛА РЕЕСТРА СЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПРИ СОСТОЯНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ВХОДЯЩИХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОМС, НЕ ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОМС ЛИЦАМ В ЭКСТРЕННОЙ ФОРМЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ), А ТАКЖЕ БЕЗРЕЗУЛЬТАТНЫХ ВЫЕЗДОВ

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.03.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.06.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.07.2020, Изменений, утв. и.о. министра здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 24.12.2020)

Информационные файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251.

Файлы пакета информационного обмена должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя файла формируется по следующему принципу: TMNiT59_YYMMN_NZ.XML, где

- T - параметр, обозначающий передаваемые данные (Н - файл со сведениями об оказанной медицинской помощи, L - файл персональных данных).

- M - константа, определяющая организацию-источник МО.

- Ni - номер источника (реестровый номер МО).

- T59 - константа, определяющая организацию-получателя ТФОМС.

- YY - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода.

- MM - порядковый номер месяца отчетного периода.

- NZ - константа, определяющая тип реестра.

- N - порядковый номер пакета. Присваивается в порядке возрастания, начиная со значения "1", увеличиваясь на единицу для каждого следующего пакета в данном отчетном периоде.

В столбце "Тип" указана обязательность содержимого элемента (реквизита), один из символов - О, Н, У, М. Символы имеют следующий смысл:

- О - обязательный реквизит, который должен обязательно присутствовать в элементе.

- Н - необязательный реквизит, который может как присутствовать, так и отсутствовать в элементе. При отсутствии, не передается.

- У - условно-обязательный реквизит. При отсутствии, не передается.

- М - реквизит, определяющий множественность данных, может добавляться к указанным выше символам.

В столбце "Формат" для каждого атрибута указывается - символ формата, а вслед за ним в круглых скобках - максимальная длина атрибута.

Символы формата соответствуют вышеописанным обозначениям:

- T - <текст>;

- N - <число>, в случае указания не целочисленного значения указывается количество знаков до и после разделителя (в целочисленной части), символ используемого разделителя и количество десятичных знаков;

- D - <дата> в формате ГГГГ-ММ-ДД;

- S - <элемент>; составной элемент, описывается отдельно.

В столбце "Наименование" указывается наименование элемента или атрибута.

Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи

Файл персональных данных

Приложение N 4
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31 декабря 2019 года

СТРУКТУРА ФАЙЛА РЕЕСТРА СЧЕТОВ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ПО ВИДАМ И УСЛОВИЯМ, НЕ УСТАНОВЛЕННЫМ БАЗОВОЙ ПРОГРАММОЙ ОМС

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.03.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 09.04.2020, Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.06.2020)

Информационные файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251.

Файлы пакета информационного обмена должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя файла формируется по следующему принципу: TMNiT59_YYMMN_SB.XML, где

- T - параметр, обозначающий передаваемые данные (Н - файл со сведениями об оказанной медицинской помощи, L - файл персональных данных).

- M - константа, определяющая организацию-источник МО.

- Ni - номер источника (реестровый номер МО).

- T59 - константа, определяющая организацию-получателя ТФОМС;

- YY - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода.

- MM - порядковый номер месяца отчетного периода.

- SB - константа, определяющая тип реестра.

- N - порядковый номер пакета. Присваивается в порядке возрастания, начиная со значения "1", увеличиваясь на единицу для каждого следующего пакета в данном отчетном периоде.

В столбце "Тип" указана обязательность содержимого элемента (реквизита), один из символов - О, Н, У, М. Символы имеют следующий смысл:

- О - обязательный реквизит, который должен обязательно присутствовать в элементе;

- Н - необязательный реквизит, который может как присутствовать, так и отсутствовать в элементе. При отсутствии, не передается.

- У - условно-обязательный реквизит. При отсутствии, не передается.

- М - реквизит, определяющий множественность данных, может добавляться к указанным выше символам.

В столбце "Формат" для каждого атрибута указывается символ формата, а вслед за ним в круглых скобках - максимальная длина атрибута.

Символы формата соответствуют вышеописанным обозначениям:

- T - <текст>;

- N - <число>, в случае указания не целочисленного значения указывается количество знаков до и после разделителя (в целочисленной части), символ используемого разделителя и количество десятичных знаков;

- D - <дата> в формате ГГГГ-ММ-ДД;

- S - <элемент>; составной элемент, описывается отдельно.

В столбце "Наименование" указывается наименование элемента или атрибута.

Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи

Файл персональных данных

Приложение N 5
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному 31.12.2019

СТРУКТУРА ФАЙЛА С ПРОТОКОЛОМ ФЛК

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 02.12.2021)

Приложение N 6
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31 декабря 2019 года

СТРУКТУРА ФАЙЛА С ПРОТОКОЛОМ "ИДЕНТИФИКАЦИИ"

* В случае несоответствия данных страхования МО с данными в РС ЕРЗ или ЦС ЕРЗ в файл протокола "идентификации" включаются корректные данные для дальнейшего исправления в МО.

Приложение N 7
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному 31.12.2019

СТРУКТУРА ФАЙЛА С ПРОТОКОЛОМ МЭК

(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 02.12.2021)

Приложение N 8
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31.12.2019
(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.07.2020,
Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда
обязательного медицинского страхования Пермского края 19.06.2023)

Акт

N _____ от г.

медико-экономического контроля реестра счетов N ______

от за медицинскую помощь, оказанную

не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме

в стационарных условиях и вне медицинской организации

(скорой медицинской помощи), а также безрезультатных выездов

Характеристика предоставленного реестра счетов

Период оказания медицинской помощи:

Количество случаев оказанной медицинской помощи ________, суммарная стоимость руб.

в том числе:

по КСС количество случаев ________, суммарная стоимость руб.;

по СМП количество случаев ________, суммарная стоимость руб.

Данные счета на оплату медицинской помощи

Результаты автоматизированного медико-экономического контроля:

число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимости:

количество случаев _________ на сумму руб.

в том числе:

по КСС количество случаев _________, суммарная стоимость руб.;

по СМП количество случаев _________, суммарная стоимость руб.

Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи)

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам МЭК, - руб.

в том числе:

по КСС количество случаев _________, суммарная стоимость руб.;

по СМП количество случаев _________, суммарная стоимость руб.

Итоговая сумма, принятая к оплате, - руб.

в том числе:

по КСС количество случаев _________, суммарная стоимость руб.;

по СМП количество случаев _________, суммарная стоимость руб.

Разбивка реестра счетов по коду профиля отделения или специалиста

Приложение N 9
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31.12.2019

ПЕРЕЧЕНЬ оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи на территории Пермского края

(в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края 19.12.2023)

* Н = РТ x Кно,

где

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи.

** Возможно использование при медико-экономической экспертизе.

Приложение N 10
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному 31.12.2019
(в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения
Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

АКТ

N _________ от

медико-экономического контроля реестра счетов

N _________ от за оказанную медицинскую

помощь по видам и условиям, не установленным базовой

программой ОМС

наименование медицинской организации

Характеристика предоставленного реестра счетов:

Период оказания медицинской помощи:

Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи)

Приложение N 11
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31 декабря 2019 года

Акт медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь по видам высокотехнологичной медицинской помощи, включенным в Раздел II Территориальной программы

Исключен с 09.04.2020. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 09.04.2020.

Приложение N 12
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному 31.12.2019
(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 15.06.2020)

СЧЕТ

N ____ от "__" _________ 20__ г. к реестру

N ____ от "__" _________ 20__ г.

Поставщик (наименование МО)

Адрес

Телефон

Получатель

Расчетный счет

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

Код вида дохода

Плательщик (наименование ТФОМС Пермского края)

Адрес

Телефон

Расчетный счет

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

По договору на оказание и оплату медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов от N _____

Приложение N 13
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному 31.12.2019
(в ред. Изменений, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 16.02.2022)

СЧЕТ

N ______ от "__" ______ 20__ г. к реестру N ______

от "__" _____ 20__ г.

Поставщик (Наименование МО)

Адрес

Телефон

Получатель

Расчетный счет

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

Код вида дохода

Плательщик (Наименование ТФОМС Пермского края)

Адрес

Телефон

Расчетный счет

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по видам и условиям, не установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (кроме высокотехнологичной медицинской помощи), от N _______

Приложение N 14
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31 декабря 2019 года

СЧЕТ к реестру

Исключен с 09.04.2020. - Изменения, утв. министром здравоохранения Пермского края, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 09.04.2020.

Приложение N 15
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31.12.2019
(в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения
Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

АКТ медико-экономической экспертизы по случаям оказания медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету ТФОМС Пермского края,

N _______ от

1. Период проведения экспертизы: с по

2. Ф.И.О. специалиста:

3. Наименование проверяющей организации: ТФОМС Пермского края.

4. Наименование медицинской организации:

5. Проверяемый период: с по

Таблица 1 "Сведения о случаях оказания медицинской помощи с выявленными нарушениями"

Таблица 2 "Сведения о случаях оказания медицинской помощи без нарушений"

Приложение N 16
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31.12.2019
(в ред. Изменений, утв. и.о. министра здравоохранения Пермского края,
директором Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Пермского края 24.12.2020)

АКТ

N _____ от г.

повторного медико-экономического контроля реестра счетов

N ____ от за медицинскую помощь, оказанную

не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме

в стационарных условиях и вне медицинской организации

(скорой медицинской помощи), а также безрезультатных выездов

Характеристика предоставленного реестра счетов

Период оказания медицинской помощи:

Результаты автоматизированного повторного медико-экономического контроля:

число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимости:

количество случаев _______ на сумму руб.,

в том числе:

по КСС количество случаев _______, суммарная стоимость руб.;

по СМП количество случаев _______, суммарная стоимость руб.

Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи)

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам повторного МЭК - руб.,

в том числе:

по КСС количество случаев _______, суммарная стоимость руб.;

по СМП количество случаев _______, суммарная стоимость руб.

Приложение N 17
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31.12.2019
(в ред. Изменений, утв. Министерством здравоохранения
Пермского края, ТФОМС Пермского края 12.04.2024)

АКТ

N ________ от

повторного медико-экономического контроля реестра счетов

N ________ от за оказанную медицинскую помощь

по видам и условиям, не установленным базовой программой ОМС

наименование медицинской организации

Характеристика предоставленного реестра счетов

Период оказания медицинской помощи:

Результаты автоматизированного повторного медико-экономического контроля:

число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимости:

Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи)

в том числе: