Настоящую форму можно распечатать из
редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку 
.
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
Приложение N 11
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 08.12.2022 N 755
Форма
|
Командиру воинской части (военному комиссару) | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
от |
|
, | ||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
в отношении |
|
, | ||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
несовершеннолетнего ребенка (подопечного) военнослужащего) | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
проживающего по адресу: |
| |||||||||||||||||
|
|
, | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
документ, удостоверяющий личность, |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
серия |
|
N |
| |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
выдан |
| |||||||||||||||||
|
|
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Контактный телефон |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате |
| ||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
отчество (при наличии) несовершеннолетнего ребенка (подопечного) военнослужащего) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
компенсации по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
погибшего (умершего) военнослужащего) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Выплату прошу произвести через |
| ||||||||||||||||||
|
(наименование учреждения, отделения | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Ранее страховую сумму (компенсацию) получал/не получал (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего ребенка (подопечного) военнослужащего) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
отказывается от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся ему в соответствии с другими федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации. | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
1. |
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
2. |
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
3. |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. | |||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Подпись родителя (опекуна, попечителя) заявителя |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
В личном деле (учетно-послужных документах) |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
значатся члены семьи: | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
супруг(а) |
|
, | |||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
проживающий(ая) |
|
; | |||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
дети |
|
, | |||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения) |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
проживающие |
|
; | |||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
мать |
|
, | |||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
проживающая |
|
; | |||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
отец |
|
, | |||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
проживающий |
| ||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона N | |||||||||||||||||||
52-ФЗ: |
| ||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Должностное лицо воинской
части |
| ||||||||||||||||||
|
(должность, подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||
